DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

NIP (14 digit)

Pangkat dan Golongan Ruang

Tempat Lahir & Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Pria / Wanita *)

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan
b. No Tlp/ HP/e_mail

c. Kelurahan
8

Alamt Rumah

d. RT/RW
e. Kecamatan
f. Kabupaten/Kota
g. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut

Keterangan
Badan

d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu.

2011 BY. FORBANG

II.

PENDIDIKAN
1.

Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri

No

Tingkat

Nama
Pendidikan

Jurusan

STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun

SD

SLTP

SLTA

D-I

D-II

D-III / Akademi

D-IV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi .............

2.

Tempat
6

Nama Kepala
Sekolah /
Direktur /
Dekan /
promotor
7

Tempat

Keterangan

Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri

No

Nama / Kursus / Latihan

Lamanya /
Tgl / Bln /
Thn. s/d
Tgl/Bln/Thn
3

Ijazah /
Tanda
Lulus / Surat
Ket. Tahun
4

2011 BY. FORBANG

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No

Pangkat

Gol.
Ruang
Penggajian

2.

Berlaku
Terhitung
Mulai
Tanggal
(TMT)
4

SURAT KEPUTUSAN
Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

Peraturan
Yang
Dijadikan
Dasar
9

Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *)

No

Jabatan / Uraian
Pekerjaan

Mulai dan
Sampai

Gol.
Ruang
Penggajian
4

SURAT KEPUTUSAN

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

2011 BY. FORBANG

*) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama dan akhir.

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana
Penghargaan
2

No
1

V.

Tahun Perolehan
3

Nama Negara / Instansi Yang

Memberi
4

PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

No

Negara

Tujuan Kunjungan

Lamanya

Yang Membiayai

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1.

ISTRI / SUAMI *)

No

Nama

Tempat
Lahir
3

Tanggal Lahir
4

Tanggal
Nikah
5

Pekerjaan

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu.

2011 BY. FORBANG

2.

ANAK

No

Nama

Jenis
Kelamin
3

Tempat
Lahir
4

Tanggal
Lahir
5

Pekerjaan

Keterangan

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Keterangan

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Keterangan

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Keterangan

1.
2.
3.
4.

3.

Bapak dan Ibu Kandung

No

Nama

Jenis
Kelamin
3

Tempat
Lahir
4

1.
2.

4.

Bapak dan Ibu Mertua

No

Nama

Jenis
Kelamin
3

Tempat
Lahir
4

Jenis
Kelamin
3

Tempat
Lahir
4

1.
2.

5.

Saudara Kandung

No

Nama

1.
2.

2011 BY. FORBANG

VII.

KETERANGAN ORGANISASI
1.

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

No

Nama Organisasi

2.

Dalam Th
s/d Th.
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

No

Nama Organisasi

3.

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Dalam Th
s/d Th.
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

No

Nama Organisasi

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Dalam Th
s/d Th.
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

2011 BY. FORBANG

VIII.

KETERANGAN

No

Nama Keterangan

SURAT KEPUTUSAN
Pejabat
3

1.

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2.

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3.

KETERANGAN BEBAS NARKORA

4.

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Nomor
4

Tanggal
5

Keterangan
6

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

Surabaya,

2013

Yang Membuat,

( .......................................... )

PERHATIAN :
1.

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta
hitam.

2.

Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.

3.

Kolom yang kosong diberi tanda :

2011 BY. FORBANG