Lampiran II : Peraturan Gubernur Jawa

Timur
Nomor : 71
Tanggal : 13 Oktober 2011

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA

NIP

PANGKAT/GOL

...............................................................................................................

JABATAN

...............................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

...............................................................................................................

PROGRAM STUDI (S1/S2/S3) :

...............................................................................................................

NAMA PTN/PTS

...............................................................................................................

ALAMAT RUMAH

...............................................................................................................

NO TLP / HP

...............................................................................................................

INSTANSI

...............................................................................................................
...............................................................................................................

...............................................................................................................

MENYATAKAN BAHWA, DATA DAN KETERANGAN YANG DIBERIKAN BENAR ;

1. IZIN BELAJAR DITEMPUH DI LUAR JAM KERJA DAN BUKAN HARI SABTU DAN
MINGGU.
2. PROGRAM STUDI YANG DITEMPUH BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS
POKOK DAN FUNGSI (DAFTAR URAIAN PEKERJAAN)
3. BUKAN MERUPAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS LUAR KOTA KECUALI
UNIVERSITAS TERBUKA.
4. PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI SESUAI KETENTUAN KOPERTIS YANG
BERLAKU.
5. BERSEDIA MELAPORKAN SECARA BERKALA HASIL STUDI (PER SEMESTER)
KEPADA BKD PROVINSI JAWA TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA
DAN UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

........................................... , ...................................

MENGETAHUI,
KASUBID/KASUBAG/KASI

(
)

2013

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Lampiran II : Peraturan Gubernur Jawa

Timur
Nomor : 71
Tanggal : 13 Oktober 2011

CONTOH
SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA

: Ir. SUHARNO.

NIP

: 19640705 199603 1 003.

PANGKAT/GOL

: Penata Tk. I ( III/d ).

JABATAN

: Kasi Lalu lintas Bidang Darat

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

: Lumajang, 5 Juli 1964.

PROGRAM STUDI (S1/S2/S3) : S2 (Magister teknik Sipil).

NAMA PTN/PTS

: Universitas 17 Agustus 1945 (Untag) Surabaya.

ALAMAT RUMAH

: Jl. Dewi Sartika Barat I/ G012 Waru.

NO TLP / HP

: 081615111191

INSTANSI

: Dinas Perhubungan dan LLAJ Prov. Jatim.

MENYATAKAN BAHWA, DATA DAN KETERANGAN YANG DIBERIKAN BENAR ;

1. IZIN BELAJAR DITEMPUH DI LUAR JAM KERJA DAN BUKAN HARI SABTU DAN
MINGGU.
2. PROGRAM STUDI YANG DITEMPUH BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS
POKOK DAN FUNGSI (DAFTAR URAIAN PEKERJAAN)
3. BUKAN MERUPAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS LUAR KOTA KECUALI
UNIVERSITAS TERBUKA.
4. PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI SESUAI KETENTUAN KOPERTIS YANG
BERLAKU.
5. BERSEDIA MELAPORKAN SECARA BERKALA HASIL STUDI (PER SEMESTER)
KEPADA BKD PROVINSI JAWA TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA
DAN UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

........................................... , ...................................

MENGETAHUI,
KASUBID/KASUBAG/KASI

2013

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(
)