Lampiran II : Peraturan Gubernur Jawa Timur

Nomor : 71
Tanggal : 13 Oktober 2011

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : BAMBANG KUSRIWANTO, S.Kom

NIP : 19750502 200903 1 002
PANGKAT/GOL : PENATA, ( III/c )
JABATAN : GURU MUDA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LUMAJANG, 02 MEI 1975
PROGRAM STUDI (S1/S2/S3) : MAGISTER TEKNIK ELEKTRO
NAMA PTN/PTS : UNIVERSITAS JEMBER
ALAMAT RUMAH : JLN. BELIMBING NO. 63 KEPUHARJO LUMAJANG
NO TLP / HP : 081216498803
INSTANSI : UPT SMKN SENDURO LUMAJANG

MENYATAKAN BAHWA, DATA DAN KETERANGAN YANG DIBERIKAN BENAR ;

1. IZIN BELAJAR DITEMPUH DI LUAR JAM KERJA DAN BUKAN HARI SABTU DAN MINGGU.
2. PROGRAM STUDI YANG DITEMPUH BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI
(DAFTAR URAIAN PEKERJAAN)
3. BUKAN MERUPAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS LUAR KOTA KECUALI UNIVERSITAS TERBUKA.
4. PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI SESUAI KETENTUAN KOPERTIS YANG BERLAKU.
5. BERSEDIA MELAPORKAN SECARA BERKALA HASIL STUDI (PER SEMESTER) KEPADA BKD
PROVINSI JAWA TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN UNTUK
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

LUMAJANG, 01 JULI 2019

MENGETAHUI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

AN. KACABDINDIK. WIL. JEMBER
KASUBAG. TATA USAHA

(ISKANDAR SYAIFUDHIN, S.Pi, S.Pd, MM) ( BAMBANG KUSRIWANTO, S.Kom)

NIP. 19690720 199203 1 007 NIP. 19750502 200903 1 002
 Lampiran II : Peraturan Gubernur Jawa Timur
Nomor : 71
Tanggal : 13 Oktober 2011

CONTOH
SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : Ir. SUHARNO.

NIP : 19640705 199603 1 003.
PANGKAT/GOL : Penata Tk. I ( III/d ).
JABATAN : Kasi Lalu lintas Bidang Darat
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Lumajang, 5 Juli 1964.
PROGRAM STUDI (S1/S2/S3) : S2 (Magister teknik Sipil).
NAMA PTN/PTS : Universitas 17 Agustus 1945 (Untag) Surabaya.
ALAMAT RUMAH : Jl. Dewi Sartika Barat I/ G012 Waru.
NO TLP / HP : 081615111191
INSTANSI : Dinas Perhubungan dan LLAJ Prov. Jatim.

MENYATAKAN BAHWA, DATA DAN KETERANGAN YANG DIBERIKAN BENAR ;

1. IZIN BELAJAR DITEMPUH DI LUAR JAM KERJA DAN BUKAN HARI SABTU DAN MINGGU.
2. PROGRAM STUDI YANG DITEMPUH BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI
(DAFTAR URAIAN PEKERJAAN)
3. BUKAN MERUPAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS LUAR KOTA KECUALI UNIVERSITAS TERBUKA.
4. PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI SESUAI KETENTUAN KOPERTIS YANG BERLAKU.
5. BERSEDIA MELAPORKAN SECARA BERKALA HASIL STUDI (PER SEMESTER) KEPADA BKD
PROVINSI JAWA TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN UNTUK
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

..........................................., ................................... 2013

MENGETAHUI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

KASUBID/KASUBAG/KASI

( ) ( )