CASE REPORT

ULCUS DIABETIKUM
Zakiyyatul
Aflakha
2010.04.0.0043
I
Made
Ryan
Hendrayana
2010.04.0.0045
Julius
Tanoto
2010.04.0.0049

Diabetes Melitus

Definisi
Penyakit metabolik sebagai akibat dari kurangnya insulin
efektif baik oleh karena adanya disfungsi sel beta pankreas
atau ambilan glukosa di jaringan perifer, atau keduanya
(pada DM-Tipe 2), atau kurangnya insulin absolut (pada DMTipe 1).

Klasifikasi
DM tipe I
DM tipe II
DM Tipe spesifik lain
DM gestational

Faktor Resiko
Usia tua >45 tahun
Obesitas

BBR > 110%

BMI > 25 kg/m
LP : P 80 cm L 90 cm

Hipertensi >140/90 mmHg

Riwayat DM dalam garis keturunan
Riwayat kehamilan bayi besar = BBL >4000gr atau

abortus berulang
Riwayat DM pada kehamilan
Dislipidemi

HDL : P < 35 mg/dl L < 40 mg/dl

TG > 250 mg/dl

Pernah TGT (toleransi glukosa terganggu) atau GDPT

(Gula darah puasa terganggu)

Gejala Klinis
Poliuri
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Polifagi
Parese
Paralisa
Phlebitis
Pruritis
Polineuropati

Kriteria Diagnosis
GEJALA KLASIK dengan :
Kadar glukosa sewaktu 200 mg/dl
Kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl
Kadar glukosa plasma 2 jam PP atau
setelah 75 gr glukosa TTGO 200 mg/dl

Tatalaksana
Terapi Primer :
Diet
Latihan fisik
Edukasi

Terapi sekunder :
OHO dan insulin
Cangkok pankreas

Komplikasi
Komplikasi Akut
Hipoglikemia
Diabetes Ketoasidosis
Sindrom Hiperglikemik Hiperosmolar

Nonketotik
Komplikasi Kronik
Komplikasi Makrovaskuler
Penyakit Arteri Koroner
Penyakit Serebrovaskuler
Penyakit Vaskuler Perifer

 Komplikasi Mikrovaskuler
Retinopati Diabetik
Nefropati
Neuropati Diabetes

PROGNOSIS
75% orang diabetes mellitus tipe 2 akan

meninggal karena penyakit jantung dan 15%

karena stroke.
Angka mortalitas dari penyakit kardiovaskular 5x
lebih tinggi pada pasien dengan diabetes
mellitus dibanding tanpa diabetes mellitus.
Setiap peningkatan HbA1C 1%, resiko meninggal
disebabkan diabetes meningkat sebanyak 21%.

Preventif
Menjaga berat badan ideal
Olah raga teratur
Makan makanan yang sehat
Minum obat jika diperlukan

KAKI DIABETIKUM

DEFINISI
Ulkus dibetikum adalah luka ulkus yang terjadi pada
penderita diabetes, lokasi tersering adalah di kaki,
atau sering di sebut sebagai kaki diabetik, yaitu
kelainan pada tungkai bawah yang merupakan
komplikasi kronik diabetes mellitus

KLASIFIKASI
Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi6:
Derajad 0: tanpa lesi terbuka, mungkin ada deformitas
atau selulitis
Derajad 1: tukak superfisial
Derajad 2: tukak dalam sampai tendon, kapsul atau tulang
Derajad 3: tukak dalam dengan abses, osteomyelitis
Derajad 4: gangren setempat (bagian depan kaki atau
tumit)
Derajad 5: gangren seluruh kaki

Faktor Resiko
Neuropati
Berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat

(neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan

sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak
dirasakannya.
Luka timbul spontan sering disebabkan karena
trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri,
lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit
dan bahan yang keras.
Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu
yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan
menimbulkan bau yang disebut gas gangren.
Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang
yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis).

Angiopati
Sirkulasi darah dan tungkai yang menurun
dan kerusakan endotel pembuluh darah.
Manifestasi angiopati pada pembuluh
darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh
darah perifer (yang utama).
Sering terjadi pada tungkai bawah
(terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan
bagian distal dari tungkai menjadi kurang
baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat
berkembang menjadi nekrosi/gangren yang
sangat sulit diatasi dan tidak jarang
memerlukan tindakan amputasi.

Immunopathy
Berkurangnya daya tahan tubuh
terhadap infeksi.
Secara umum penderita diabetes lebih
rentan terhadap infeksi. Hal ini
dikarenakan kemampuan sel darah
putih memakan dan membunuh
kuman berkurang pada kondisi kadar
gula darah (KGD) diatas 200 mg%.
Kemampuan ini pulih kembali bila KGD
menjadi normal dan terkontrol baik.

Gejala dan Tanda

a. Sering kesemutan.
b. Nyeri kaki saat istirahat.
c. Sensasi rasa berkurang.
d. Kerusakan Jaringan (nekrosis).
e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis

pedis, tibialis dan poplitea.

f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku
menebal.
g. Kulit kering

Diagnosis Ulkus diabetika

a.

Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki

untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada
kulit atau jaringan tubuh pada kaki,
pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang
atau hilang, palpasi denyut nadi arteri
dorsalis pedis menurun atau hilang.
b. Pemeriksaan Penunjang : X-ray, EMG
dan pemeriksaan laboratorium untuk
mengetahui
apakah
ulkus
diabetika
menjadi infeksi dan menentukan kuman
penyebabnya

FASE PENYEMBUHAN LUKA

Proses penyembuhan terjadi secara normal

tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan

perawatan dapat membantu untuk mendukung
proses penyembuhan.
Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan
alami untuk melindungi dan memulihkan
dirinya.
Peningkatan aliran darah ke daerah yang
rusak, membersihkan sel dan benda asing dan
perkembangan awal seluler bagian dari proses
penyembuhan.

FASE INFLAMASI
Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira kira

hari ke-5.
pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan
perdarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan
vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh yang putus (retraksi),
dan reaksi hemostasis
Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamine
yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi
cairan, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi setempat yang
menyebabkan udem dan pembengkakan
Aktifitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus
dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya
kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang
membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan
monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan
kotoran luka dan bakteri (fagositosis

FASE PROLIFERASI
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang

menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. Fase ini

berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira kira
akhir minggu ketiga.
Pada fase ini serat dibentuk dan dihancurkan kembali
untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang
cenderung mengerut. Sifat ini, bersama dengan sifat
kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi
luka. Pada akhir fase ini kekuatan regangan luka mencapai
25% jaringan normal
Pada fase fibroplasia ini, luka dipenuhi sel radang,
fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan berwarna
kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang
disebut jaringan granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari
sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi
permukaan luka.

FASE REMODELLING
Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari

penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan

sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan
kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini dapat
berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berkahir
kalau semua tanda radang sudah lenyap.
Udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi
matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali,
kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut
sesuai dengan regangan yang ada.
Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat,
tipis, dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar.
Terlihat pengerutan maksimal pada luka.
Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan
regangan kira kira 80% kemampuan kulit normal. Hal
ini tercapai kira kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.

STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama
: Ny. M
Umur: 60 tahun
Alamat
: Tanjungsari, Mojokerto
Subjektif
Keluhan Utama : luka di mata kaki kanan e.c.
Diabetes mellitus

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan luka pada mata kaki
kanan ( sisi sebelah kanan ) yang dialami sejak 2
minggu sebelum terapi HBO. Luka tampak basah,
terasa nyeri dengan diameter + 4 cm, kedalaman + 5
mm. Sebelum terjadi luka, 6 minggu sebelum terapi
HBO pasien mengalami kapalan. Kapalan terjadi oleh
karena beban tekanan pasien yang cenderung
menggunakan kaki kanannya sebagai tumpuan dalam
melakukan aktivitas, terutama pada saat sholat.
Pasiem sempat mengobatinya dengan obat pereda
nyeri namun tidak membaik. Semakin hari semakin
berat hingga tampak melepuh, dan berair. Karena
permukaan luka tidak rata, pasien mengiris iris
lukanya yang membuat semakin bertambah luas.

oleh karena semakin luasnya luka, pasien

dibawa berobat ke dokter. Dan pada saat
dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pasien
didiagnosis menderita Diabetes Mellitus.
Tindakan yang dilakukan pada saat itu ialah
menjahit luka karena luka terbuka dan
diberikan terapi untuk DM ( Novomix 2x14 U
+ Metformin) . 1 minggu setelah luka dijahit,
pasien datang ke LAKESLA untuk diterapi
HBO.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hypertension stage I ( Uncontrolled )
Katarak OD/OS ( post op ) ( 2013 )
Asthma

Riwayat Penggunaan Obat:

Prednison ( Sejak Usia20 tahun ) Uncontrolled
Obat pereda nyeri uncontrolled
Amlodipin uncontrolled

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat diabetes mellitus di keluarga disangkal
Riwayat hipertensi di keluarga disangkal
Riwayat asthma di keluarga disangkal

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien adalah seorang ibu dengan 4 orang anak
Pasien memiliki kebiasaan makan makanan
manis, suka nyemil, dan minum minuman
kemasan.
Pasien gemar makan jeroan, makanan yang
berlemak dan bersantan, dan makan ikan asin.
(-) perokok
Pasien
sering
mengkonsumsi
prednison.
Prednison diminum sejak usia 20 tahun,
kontinyu. Berhenti konsumsi 5 tahun terakhir.
Pasien sering meminum obat pereda nyeri
( novalgin, asam mefenamat, dll ) yang tidak
terkontrol. Pasien selalu meminum apabila sudah
merasa nyeri.

Obyektif

Keadaan umum
: Tampak lemah
Keadaan sakit
: Sedang
BB
: 68kg TB : 158
Status Gizi : Obesity
Kesadaran : Compos mentis GCS : 4-5-6
Vital sign
: T : 150/90 mmHg RR : 20 x/menit
N : 96 x/menit Suhu : 36,8 Caksiler
Regular, isi
cukup, tekanan cukup, equal
Kepala
: Konjungtiva anemis (-)
Sclera icterus (-)
Cyanosis (-)
Dyspneu (-)
Leher : Pembesaran thyroid (-)
Pembesaran KGB (-)
Deviasi Trakea (-)

Thorax
:
Pulmo : I = Bentuk simetris
P = Pergerakan simetris
P = sonor/sonor
A = Vesikuler/Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor :
I = Ictus cordis tidak tampak
P = Ictus cordis tidak teraba
P = batas jantung normal
A = S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I = tampak sedikit cembung simetris
A = Bising usus normal
P = H/L/R = -/-/- , Nyeri tekan (-)
P = Asites (-)

Ekstrimitas
Edema

: Akral hangat
- + +

+ +
Status Lokalis : Ulkus Diabetikum
Maleolus Lateral Pedis Dextra.
Pulsasi a. dorsalis Pedis (+)
Pulsasi a. tibialis post
(+)
GDA terakhir 103 mg/dl

Pasien Ny. M yang datang

Terapi HBO untuk pertama
kali di Hari Kamis, 7 Mei
2015

Kondisi Luka sebelum terapi

HBO

Kondisi Luka setelah terapi

HBO

Pasien datang ke LAKESLA pada hari Sabtu, 9

Mei 2015 untuk terapi HBO ke II

ASSESMENT
ULCUS DIABETIKUM MALEOLUS LATERAL PEDIS DEXTRA
+HYPERTENSION STAGE II

PLANNING
Planning Diagnosa
Lab ( DL, UL, Lipid Profile, LFT, RFT )
Funduskopi
ECG
Foto Thorax, Foto Pedis
Planning Terapi
Minum obat diabet / insulin teratur
Perawatan luka dengan baik dan teratur
terapi hiperbarik untuk mempercepat penyembuhan luka
Planning Edukatif
Pola hidup sehat dan olahraga teratur
Jalankan diet sesuai anjuran
Kontrol rutin baik di poli penyakit dalam, poli ginjal
ataupun poli jantung

HUBUNGAN ANTARA HBOT

DENGAN ULKUS DIABETIKUM
Terapi

oksigen hiperbarik memberikan manfaat fisiologis

untuk pasien dengan luka ulkus antara lain: peningkatan
oksigenasi pada daerah yang luka dan terancam luka,
membangkitkan jaringan granulasi, membunuh organisme
dan meningkatkan fagositosis. Tekanan pada terapi hiperbarik
bermanfaat untuk meningkatkan penetrasi antibiotik,
meningkatkan produksi kolagen fibroblast untuk mendukung
angiogenesis kapiler sehingga mempercepat penyembuhan
luka.
Terapi
oksigen
hiperbarik
memberikan
efek
bakteriostatik langsung pada mikroorganisme anaerob
Mekanisme diatas memberikan efek wound healing. Pada
bagian luka terdapat bagian tubuh yang mengalami edema
dan infeksi.Di bagian edema ini terdapat radikal bebas dalam
jumlah yang besar.Daerah edema ini mengalami kondisi hipooksigen
karena
hipoperfusi.
Peningkatan
fibroblast
sebagaimana telah disinggung sebelumnya akan mendorong
terjadinya vasodilatasi pada daerah edema tersebut

Dengan menggunakan Terapi Oksigen Hiperbarik, lebih

banyak oksigen akan dapat dimasukkan ke dalam

plasma darah, menghasilkan pengiriman lebih banyak
oksigen ke dalam jaringan tubuh yang akhirnya
meningkatkan penyembuhan dan menolong tubuh
untuk melawan infeksi.
Dengan menggunakan terapi Oksigen Hiperbarik, akan
terjadi 10-15 kali peningkatan dalam pelarutan
oksigen dalam plasma darah dibantu dengan
peningkatan difusi oksigen ke seluruh jaringan. Hal ini
mengakibatkan naiknya konsentrasi oksigen dalam
jaringan selama 2 sampai 4 jam setelah terapi dan
menghasilkan penurunan pembengkakan anggota
tubuh secara signifikan (20%) dan percepatan
pembentukan kapilari (20%) bersama sama dengan
penumpukan kalogen (angiogenesis).

 Prinsip HBOT
- Oksigen 100%
- Tekanan dinaikkan menjadi 2,4 ATA
Mekanisme Kerja
Hiperoksigenasi
Memperkecil volume gelembung gas dan

mempercepat resolusi gelembung gas

Merangsang pembentukan pembuluh darah
kapiler baru
Penekanan pertumbuhan kuman
Mendorong pembentukan fibroblast
Meningkatkan efek fagositosis dari leukosit

Saat konsentrasi oksigen yang tinggi, terdapat

stimulasi phagocyte oxidative killing dan

meningkatkan
modifikasi
kolagen.Terapi
oksigen
hiperbarik
secara
langsung
meningkatkan replikasi fibroblast, aktivasi
osteoclast, vascular endothelial growth factor,
dan platelet-derived growth factors. Efek
persisten setelah administrasi terapi oksigen
hiperbarik adalah stimulasi pertumbuhan
kapiler.

Pada

studi yang dilakukan pada tulang

hipovaskular kerusakan akibat radiasi, Marx et
al mendemonstrasikan setelah terapi oksigen
hiperbarik beberapa sesi, densitas kapiler
meningkat
hingga
80%.
Observasi
ini
diperhitungkan sebagai mekanisme fisiologis
utama pada pengobatan oksigen hiperbarik
untuk
osteoradionecrosis.Terapi
oksigen
hiperbarik juga menginduksi pertumbuhan
kapiler perifer pada luka yang tidak
menyembuh