BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2014

KUISIONER PENELITIAN
GAMBARAN UMUM TINGKAT KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UPAYA
PELAYANAN KESEHATAN DI WILAYAH KERJA UPT KESMAS GIANYAR II

PERKENALAN :
Selamat pagi/siang/sore,
Kami adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang sedang
mengadakan pengambilan data mengenai gambaran umum tingkat kepuasan masyarakat
terhadap upaya pelayanan kesehatan di wilayah kerja UPT Kesmas di Gianyar II. Oleh
karenanya, kami meminta kesediaan waktu saudara untuk menjawab beberapa
pertanyaan/pernyataan yang terdapat pada kuisioner ini. Informasi yang saudara berikan
akan sangat bermanfaat sebagai pendataan awal dan upaya peningkatan efektivitas
program puskesmas yang menangani masalah kesehatan di wilayah tempat tinggal
saudara. Segala identitas saudara akan dirahasiakan dan tidak akan kami publikasikan.
Kegiatan ini bersifat sukarela dan tidak memaksa. Tidak ada jawaban yang benar atau
salah atas semua pertanyaan/pernyataan yang diajukan. Kami sangat menghargai bila
saudara mengatakan apa adanya (sejujurnya) dalam pengisian kuisioner ini. Kami sangat
berterima kasih atas segala bantuan dan kerjasama saudara. Jika saudara bersedia,
mohon tanda-tangan kesediaan dibawah ini.
Gianyar,..2014
Tanda Tangan Responden,

I.

KARAKTERISTIK RESPONDEN (isilah pada kolom dengan tanda centang ()

untuk satu jawaban yang dipilih dan titik-titik dengan tulisan)

1. a. Berapa umur anda saat ini?

b. Tahun berapa anda lahir?
2. Jenis Kelamin
3. a. Pendidikan tertinggi yang
pernah/ sedang diduduki?
b. Pendidikan terakhir (tamat)
4. Pekerjaan

5. Tingkat Pendapatan

tahun

Koding

1. Laki-laki
2. Perempuan
: 1. Tidak pernah sekolah
4. SMA/sederajat
2. SD/sederajat
5. Akademi/
3. SMP/sederajat
Perguruan Tinggi
: 1. Tidak sekolah
4. SMA/sederajat
2. SD/sederajat
5. Akademi/
3. SMP/sederajat
Perguruan Tinggi
: 1. Tidak Bekerja
5. Petani/Pekebun
2. PNS/Polri
6. Pengrajin
3. Pegawai Swasta
7. Buruh
4. Wiraswasta
8. Lainnya.................
: 1. < Rp 1.543.000,00
2. Rp 1.543.000,00 Rp 2.000.000,00
3. Rp 2.000.001,00 Rp 3.000.000,00
4. Rp 3.000.001,00 Rp 4.000.000,00
5. > Rp 4.000.000,00

II. PENGETAHUAN MENGENAI PELAYANAN PUSKESMAS GIANYAR II

(isilah kolom pada ASPEK PENILAIAN dengan tanda centang () untuk jawaban
yang dipilih. Jawaban tidak boleh lebih dari satu pada masing-masing pernyataan)

NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DIMENSI PENGUKURAN
TANGIBLES
Lokasi Puskesmas dilihat daripada aspek
kemudahan dikunjungi masyarakat
Kebersihan, kerapian, dan kenyamanan di
lingkungan puskesmas
Keadaan kebersihan alat-alat medis yang
digunakan untuk pemeriksaan kesehatan
Kelengkapan administrasi dalam memberi
palayanan di puskesmas
Kerapian dan kebersihan penampilan dokter,
perawat, dan pegawai puskesmas
RELIABILITY
Kecepatan dalam penerimaan pasien
Pelayanan pasien berdasarkan urutan nomor
pendaftaran
Masa buka dan tutup puskesmas sesuai dengan
jadwal
Ketepatan kehadiran dokter di puskesmas
Ketepatan kehadiran perawat di puskesmas
RESPONSIVENESS
Kemampuan dokter dari tanggapan terhadap
keluhan pasien
Kesabaran dokter dalam memberikan informasi
yang jelas bagi pasien
Kenyamanan pasien ketika dokter menjalankan
pemeriksaan kepada pasien
Ketepatan dan ketangkasan tindakan dokter
kepada pasien
Ketepatan dan ketangkasan tindakan perawat
disaat diperlukan oleh pasien
ASSURANCE
Kemampuan dan pengetahuan dokter dalam
menyembuhkan pasien
Keramahan, kesopanan, dan persahabatan dari
dokter/perawat terhadap pasien
Kemampuan komunikasi dan kedekatan dokter
maupun perawat terhadap pasien
Pemberian jaminan kesembuhan dari dokter
kepada pasien
Mutu obat-obatan dan jumlahnya memadai
EMPATHY
Kemampuan dokter dan perawat dalam
memberikan semangat dan harapan kepada
pasien

ASPEK PENILAIAN
SS S KS TS STS

Koding

22

Pemberian informasi oleh dokter dan perawat

mengenai penyakit dan pengobatan kepada
pasien
23 Dokter dan perawat memenuhi keinginan pasien
24 Kesesuaian pelayanan dengan harapan pasien
25 Kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan
oleh dokter, perawat kepada pasien
KETERANGAN:
SS = Sangat Sesuai (5)
S = Sesuai (4)
KS = Kurang Sesuai (3)
TS = Tidak Sesuai (2)
STS= Sangat Tidak Sesuai (1)

PENUTUP:
Terima kasih atas kesediaan saudara dalam mengisi kuisioner ini. Semoga informasi
yang saudara berikan bermanfaat bagi pelaksanaan program kesehatan selanjutnya.