CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SIROSIS HEPATIS

Oleh:
Gayathrie Chanthira Sakaran
1002005067

Pembimbing:
dr. Tri Astawa, Sp. PD

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUD KLUNGKUNG
2014

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUD KLUNGKUNG
Nama DM

: Gayathrie Chanthira Sakaran

NIM

: 1002005067

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: INS

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 60 tahun

Suku

: Bali

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Alamat
Tanggal pemeriksaan

:Dusun Kawan Desa Tohpati Banjarangkan,

Klungkung
:25 September 2014

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang sadar ke RSUD Klungkung diantar keluarganya. Datang
dengan kondisi lemah, pasien mengeluh sesak beberapa jam sebelum masuk
rumah sakit (SMRS). Pasien sesak sampai tidak dapat berbicara dan mendadak.
Sesaknya membaik dengan posisi duduk. Pasien juga mengeluh kembung dan
penurunan nafsu makan.

Pasien mengeluh kembung pada perut sejak satu bulan yang lalu. Kembung
bertambah besar dengan perlahan- lahan setiap hari. Kembung juga diikuti dengan
sakit jika ditekan. Kembung terus membesar dan pada hari pasien MRS pasien
terasa sesak kerana pembesaran pada perutnya. Deman, mual dan muntah
disangkal.
Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan kerana sulit menelan. Nafsu
minum biasa sahaja. Penurunan berat badan disangkal. BAB dan BAK juga
normal.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sempat berobat sebelum ini.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mempunyai riwayat penyakit stroke. Pasien didiagnosa dengan stroke 2
tahun yang lalu dan pengobatan untuknya masih berjalan. Pasien diopname di
RSUP Sanglah untuk 3 hair dan di rawat jalan di Poli Saraf, RSUP Sanglah untuk
3 bulan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
serupa. Riwayat penyakit kuning, penyakit jantung, penyqkit ginjal, dan diabetes
melitus dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah dan serumah bersama isteri, anak dan orang tuanya. Pasien
merupakan seorang petani, namun semenjak didiagnosa dengan stroke, pasien
berhenti kerja. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: CM (E4V5M6)

VAS

: 2/10

Tekanan darah

: 110/80mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu axila

: 36,30C

Status General
Mata

: anemis -/-, ikterus +/+, edema palpebra -/-

THT

: Telinga : secret (-)

Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-), hiperemis (-)
Tenggorokan: Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)
Lidah : normal, atrofi papil lidah (-)
Bibir: sianosis (-)

Leher

: JVP PR 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

: Simetris saat statis dan dinamis

Cor:
-

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tak teraba

Perkusi

: UB: ICS 2; RB: PSL D; LB: MCL S

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo:
-

Inspeksi

: Simetris (statis dinamis)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Vocal Fremitus N/N

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-,Wheezing

-/+/+

-/-

+/+

-/-

-/-/-

Abdomen :
- Inspeksi

: distensi (+), spider navi (+)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi

: ascites (+) shitting dullness (+)

- Palpasi

: Undulasi (+)
Hepar dan lien tidak dapat dievaluasi

Ekstrimitas: Hangat +/+

, edema -/-

+/+

-/-

Genitalia : Tidak dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Lengkap (18 September 2014)
Pemeriksaan
WBC
LYMPH
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC
MPV

Hasil
50,6
8,4
5,15
12,0
36,3
551
70,5
23,2
33,00
8,5

Satuan
103/L
%
106/L
g/dL
%
103/L
fL
Pg
g/dL
fL

Normal
4,10-11,00
15,00-50,00
4,50 5,90
11,50-17,50
35,00-53,00
150,00-440,00
75,00-100,00
25,00 35,00
31,00 36,00
6,80 10,00

Remarks
Tinggi
Rendah

Tinggi
Rendah

Kimia Darah (18 September 2014)

Pemeriksaan
Albumin
V.

Hasil
2,3

Satuan
g/dl

Nilai Rujukan
3,5-5,0

Remarks
Rendah

DIAGNOSIS
Obs. Ascites ec Sirosis Hepatis

VI. Penatalaksanaan
A. Planning Terapi :
o MRS
o IVFD D5
o Pantoprazole 2 x 1
o Methioson 3x1
o Furosemid
o Spirolacton

o G6 3 x 1
o Cefoperasone Sulbactam 2 x 1 gr
o Albumin flas 1 x I
B. Planning Diagnosis :
o BOF
o DL post transfusi
C. Planning Monitoring:
o Vital sign
o Keluhan