CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

Disusun oleh:
Ngurah Putu Puja Astawa
0802005046
Pembimbing:
dr I wayan Sutarmawan, SpJP

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
2012

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
Nama DM

: Ngurah Putu Puja Astawa

Pembimbing

: dr I Wayan Sutarmawan, SpJP

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: KS

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 27 tahun

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (IRT)

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Hindu

Kebangsaan

: Indonesia

Alamat

: Br Dauh Yeh, Kaba kaba, Tabanan

Tanggal MRS

: 28 November 2012

Tanggal Pemeriksaan : 7 Dessember 2012

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 20 SMRS yang memberat sejak 9 jam SMRS,
awalnya sesak dirasakan ringan, dimana pasien masih bisa melakukan aktifitas
tetapi sejak 7 hari SMRS pasien sudah tidak bisa melakukan aktifitasnya karena
sesak nafas. Sesak bertambah bila pasien berbaring dan berkurang bila pasien
duduk. Pasien tidur malam dengan 4 bantal. Pasien juga mengeluh berdebar
debar sejak 9 jam SMRS dan batuk sejak 9 jam SMRS. Batuk dikatakan berbuih,
dimana batuk darah disangkal.

Pasien juga mengeluh kaki bengkak sejak 15 hari SMRS. Awalnya bengkak di
bagian telapak kaki, kemudian semakin hari bengkak bertambah sampai ke betis.
Pasien juga mengeluh perut membesar sejak 15 hari SMRS. Perut membesar
perlahan lahan seiring waktu. Pasien juga mengeluh mata berwarna kuning sejak
15 hari SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua lutut sejak 10 hari SMRS,
disertai bengkak dan kemerahan sehingga pasien sulit berjalan. Pasien juga
mengeluh nyeri di pinggang dan di telapak kaki setelah nyeri di lutut mereda.
BAK pasien dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 3 kali tiap harinya,
kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga tidak
berbuih. BAB pasien dikatakan biasa, frekuensi 1 kali tiap hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan sesak sejak bulan April 2012,
sesak yang dirasakan pasien ringan sehingga pasien tidak pernah memeriksakan
dirinya ke dokter. Dua puluh hari SMRS pasien sempat berobat ke dokter swasta ,
dan mendapat obat tapi keluhan tidak berkurang dan pasien disarankan untuk
periksa ke rumah sakit. Pasien memiliki riwayat batuk pilek waktu kecil . Pasien
menyangkal pernah memiliki riwayat tekanan darah tinggi, diabetes melitus,
TBC, liver, penyakit ginjal dan penyakit jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita keluhan sesak seperti
yang dialami pasien. Bapak kandung pasien menderita tekanan darah tinggi, dan
kakeknya meninggal karena penyakit jantung.
Riwayat Sosial
Pasien hanya sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT), saat dirumah pasien
menghabiskan waktu keseharinnya mengerjakan pekerjaan rumah. Riwayat
merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 7 Desember 2012 )

Tanda Vital
Keadaan Umum

: Kesan Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS : E4V5M6)

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit, iregular, isi tegangan kurang, pulsus

defisit (+)

Respirasi

: 28 kali/menit, thoracoabdominal, regular

Temp. Axilla

: 36,3oC

Tinggi badan

: 152 cm

Berat badan

: 45 kg

BMI

: 19,47 kg/m2

Status Gizi

: Baik (menurut WHO 1998)

Status General
Mata

: Anemis -/-, ikterus +/+, oedema palpebra -/-, refleks pupil (+/+)
isokor

THT

: Telinga : bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang, ataupun

bekas

luka

Hidung : bentuk normal, sekret (-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher

: JVP : PR+ 5 cmH2O

Kelenjar tiroid dan getah bening

: tidak ada pembesaran

Thoraks :
- Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tampak di ICS VI

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada 2 cm lateral MCL sinistra ICS VI,

Thril (+), lift (+)

Perkusi

: Batas kanan : 1 cm lateral PSL kanan ICS V

Batas kiri

: 2 cm lateral MCL kiri ICS VI

Batas atas

: ICS II kiri

Auskultasi : S1 S2 tunggal iregular, Murmur sistolik (+) grade 2 di

katup mitral dengan punktum maksimum ICS VI dan katup
trikuspid dengan punktum maksimum di apex
- Pulmo
Inspeksi

: Gerakan nafas simetris (statis dan dinamis).

Palpasi

: VF N/N

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi : Ves +/+, Rhonki +/+ (basal), Wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi : BU (+) N
Perkusi

: Timpani, Shifting dullnes (+)

Palpasi

: Nyeri tekan regio flank (-/-), balotement (-/-), hepar teraba 2

cm BAC, lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat +/+,

edema -/-

+/+

+/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (28/11/2012)
Parameter
WBC

Nilai
Unit
3
11,08 10 L

Remarks

Nilai Normal
5,2-12,4

RBC

5,12 106 L

4,2-6,1

HGB

15,2 g/dl

12-18

HCT

48,3 %

37-52

MCV
MCH
MCHC
RDW

94,3
29,7
31,5
14,1

PLT

253 103 L

130-400

MPV
%NEUT
%LYMPH
%MONO

7,2
72,2
21,8
3,0

7,2-11,1
40-74
19-48
3,4-9

Fl
Pg
g/dl
%
Fl
%
%
%

80-99
27-31
33-37
11,5-14,5

%EOS
%BASO
#NEUT
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO

1,1
0,8
7,99
2,41
0,33
0,12
0,09

%
%
103 L
103 L
103 L
103 L
103 L

0-7
0-1,5
1,9-8
0,9-5,2
0,16-1
0-0,2

Kimia Darah (28/11/2012)

Parameter
Glukosa Darah
Sewaktu
SGOT/AST
SGPT/ALT
BUN
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

Nilai

Remarks

Nilai Normal
70-110 mg/dl

159
236
179
25
1,2
132
4,5
97

Tinggi
Tinggi
Tinggi

15-37 U/L
30-65 U/L
7-18 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
136-145 mmol/l
3,5 - 5,1 mmol/l
98-109 mmol/l

Pemeriksaan Troponin T ( 28/11/2012 )

NO
1

HASIL TERBACA
(-)/ NEGATIVE

KONSENTRASI

KOMENTAR

< 50 ng/dl

(-)/Negative
Belum terdeteksi kerusakan
Miocard, bila perlu diulang
Pemeriksaan 3-6 jam lagi

50-100ng/l

() Meragukan
Kemungkinan terjadi
perubahan
Konsentrasi, bila perlu

101-2000 ng/dl

diulang
pemeriksaan
(+) Positive
Terdeteksi kerusakan
miocard
Kecuali ada diff diagnosis

yang dapat meningkatkan

> 2000 ng/dl

kadar Trop T
(++) Positive Kuat
Terdeteksi kerusakan luas
miocard, kecuali ada diff
diagnosis yang dapat
meningkatkan kadar Trop T

RADIOLOGI (28/11/2012)
Cor : tampak membesar dengan CTR 72%
Pulmo : bronchovascular prominent, infiltrate
suprahiler ka-ki..
Sinus costophrenic kanan tajam kiri normal
Diafragma kanan kiri normal
Tulang-tulang tak tampak kelainan.
Kesan : - Cardiomegaly
- Edema Paru
BOF ( 28/11/2012)
Tak tampak obstruksi usus
Tidak tampak urolith opaque

Elektrocardiografi (28/11/2012)

Irama
Heart rate
Axis
Gelombang P
Interval P-R
QRS Complex

: Sinus
: 109
: Right Axis Deviatian (RAD)
: Normal
: Normal
: S V2 + R V5 < 35
R/S di V1 > 1, R/S di V6 <1

- ST segmen
- Gelombang T
Kesan

: Normal
: Normal
: - Sinus takikardi
- RVH

Echocardiografy ( 3/12/12 )

Kesan : - MV penebalan (+), Dooming (+)

- Trombus (+) di LA
V.

DIAGNOSIS

Congestif Heart Failure Fc IV ec Suspek Rheumatic Heart Disease

o Mitral Stenosis
o Trikuspid regurgitasi
o Edema Paru ( membaik )

Observasi transaminitis ec suspek congestif hepatopathy dd/viral

VI. Penatalaksanaan
Terapi :
MRS
IVFD NaCl 0,9 % 8 tetes/menit
O2 4 lt/menit
Furosemid 40 mg 1-1-0
Spironolacton 25 mg 1-1-0
Digoxin 1 x 0,5 mg
Curcuma 3 x 1 tablet
Diagnostik :

Pemeriksaan ASTO, LED dan CRP

HBSAg, Anti HCV

USG Abdomen

Monitoring :
Vital sign, keluhan, Cairan Keluar dan Cairan Masuk, SGOT/SGPT @ 3 hari
PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad malam

10