Anesthesia

for Ophthalmic Surgery

Lange Anesthesiology

M. Dwi Satriyanto, dr.

 Superior

Rectus Muscle, adalah otot mata bagian

atas yang berfungsi menggerakkan mata kita ke atas
Sclera, adalah bagian pelindung mata yang berwarna
putih di bagian luar bola mata
Iris, adalah pigmen yang kita bisa melihat warna
coklat atau hitam atau berwarna biru jika orang eropa
Lens, adalah kristalin lens yang jernih sekali dan ini
sebagai media refraksi untuk bisa kita melihat
Kornea, adalah bagian paling depan dari fungsi
melihat kita. Kornea tidak ada pembuluh darah dan
mempunyai kekuatan yang besar untuk membiaskan
sinar yang masuk ke mata
Anterior Chamber, adalah bilik mata depan
Posterior Chamber, adalah bilik mata belakang
4

 Conjunctiva,

lapisan tipis bening yang

menghubungkan sklera dengan kornea
Inferior Rectus Muscle, adalah otot mata bagian
bawah
vitreous chamber, adalah aquos humor yang berupa
seperti jel/gel yang mengisi bola mata kita
Retina, adalah lapisan yang akan menerima sinar
yang di terima oleh mata kita
Fovea centralis, daerah di retina yang paling tinggi
resolusinya untuk mendapatkan sinar yang masuk
ke mata
Optic Nerve, adalah saraf mata yang menhantarkan
sinar ke otak untuk di terjemahkan sebagai
penglihatan yang kita lihat saat ini
5

Mekanisme Dan Manajemen

Permasalahan
regulasi

dari tekanan intraokuler,

pencegahan refleks okulokardiak,
managemen masuknya gas ke intraokuler.

Tekanan Intraokuler

TEKANAN DINAMIK INTRAOKULER

Fisiologi Tekanan Intraokuler
Mata ~ organ berongga dengan dinding
yang kaku.
Jika isi dari rongga TIO (normalnya
12-20 mmHg).
Non Anestesi

: glaukoma, vol. darah intra

okular , tekanan vena, Perubahan yang
besar pada tekanan darah arteri dan ventilasi
Anestesi : laringoskopi, intubasi, obstruksi
jalan nafas, batuk, posisi trendelenburg,
prone, tekanan masker pada mata.

TIO menjaga bentuk dan organel di dalam bola mata.

Variasi tekanan yang temporer umumnya dapat

ditoleransi oleh mata normal.

Kedipan mata meningkatkan tekanan intraokuler

sebanyak 5 mmHg sehingga dapat mencapai 26 mmHg

Pada episode transient dari peningkatan tekanan

intraokuler pada pasien-pasien dengan tekanan arteri
oftalmik yang rendah (contoh : hipotensi yang perlahan,
proses arteriosklerosis pada arteri retina) dapat
mengganggu perfusi retina dan menyebabkan iskemia

Efek kardiopulmonal terhadap

tekanan intraokuler (IOP)
Variabel

Efek terhadap IOP

Tekanan Vena Sentral

Meningkat

Menurun

Tekanan darah Arteri

Meningkat

Menurun

PaCO2
Meningkat (hipoventilasi)

Menurun (hiperventilasi)

PaO2
Meningkat

Menurun

menurun (mild, moderate, marked); meningkat (mild, moderate, marked); 0 tidak ada efek

10

Prosedur Operasi Mata Terbuka

Ekstraksi

Katarak
Perbaikan laserasi kornea
Transplantasi kornea (penetrasi keratoplasti)
Iridektomi perifer
Pengambilan benda asing
Perbaikan ruptur bola mata
Implantasi lensa intraokuler sekunder
Trabekulektomi (dan prosedur penyaringan lain)
Vitrektomi (anterior dan posterior)
Perbaikan kebocoran dari luka
11

Efek Dari Obat-Obat Anestesi Terhadap

Tekanan Intraokuler
Obat

Efek terhadap IOP

Anestesi Inhalasi
Obat Volatile

N2O

Anestesi Intravena

Barbiturat

Benzodiazepin

Ketamin

Opioid

Pelumpuh Otot

Depolarisasi (suksinil kolin)

Non depolarisasi

0/

decrease (mild, moderate); , increase (mild, moderate); 0/, no change or mild decrease; ?, conflicting reports

12

 Suksinilkolin

meningkatkan tekanan intraokuler

sebanyak 510 mmHg dalam waktu 510 menit
setelah pemberian, terutama setelah
pemanjangan kontraksi otot-otot ekstraokuler
karena Pengulangan depolarisasi dari sel-sel
otot oleh suksinilkolin.
Efek akhir dari pemanjangan kontraksi otot-otot
ekstraokuler ditunjukkan dengan adanya tes
tutup mata kuat (forced duction test) yang
abnormal selama 20 menit

13

Refleks Okulokardiak

14

Penarikan otot-otot extraokuler atau penekanan pada bola

mata dapat menyebabkan perubahan irama jantung yang
sangat bervariasi dari Bradikardia dan Ektopik Ventrikal
sampai Sinus Arrest atau Ventrikal Fibrilasi.

Rekfleks ini awalnya dijelaskan (1908), terdiri dari jalur

Trigeminal Afferent (V1) dan Vagal Efferent.

Refleks Okulokardia umumnya ditemui pada pasien-pasien

anak yang menjalani operasi Strabismus.

Selain itu, hal ini bisa terjadi pada setiap kelompok umur
dan selama prosedur-prosedur operasi okuler, termasuk
ekstraksi katarak, enukleasi dan perbaikan pada retina
yang lepas.

Pada pasien yang sadar, refleks okulokardia dapat

menyebabkan keadaan somnolen dan nausea.

15

Pencegahan :
1.

Segera memberitahu operator dan menghentikan

stimulasi operasi sementara sampai denyut
jantung meningkat,

2.

Berikan ventilasi yang adekuat, oksigenasi, dan

kedalaman anastesi,

3.

Pemberian atropin intravena (10mcg/kg) jika

gangguan konduksi jantung muncul.

4.

Pada episode ulangan, berikan infiltrasi pada otot

rectus dengan obat anastesi lokal.
16

Pencegahan :
5.

Refleks tersebut biasanya akan hilang dengan

sendirinya dengan adanya traksi pada otot-otot
ekstraokuler yang berulang-ulang.

IV Atropin atau gikopirolat yang diberikan sebelum

operasi lebih efektif dibandingan premedikasi IM.

17

Ekspansi Gas Intraokuler

18

Udara / Oksigen
Gelembung

udara disuntikan oleh oftalmologis

kedalam bilik posterior selama operasi vitreous.
Suntikan udara intravitreal dapat mengurangi
kemungkinan terjadinya pelepasan retina dan
secara anatomis dapat mempercepat
penyembuhan.
Gelembung udara akan di absorbsi dalam lima hari
secara difusi gradual melalui jaringan penunjang
dan masuk ke pembuluh darah.
Jika pasien diberikan gas N2O, gelembung udara
itu akan membesar.
19

Udara / Oksigen
Hal

ini terjadi karena N2O 35 kali lebih mudah

berikatan dengan darah dibandingkan dengan
Nitrogen.

Selain

itu, N2O akan berdifusi kedalam

gelembung udara lebih cepat daripada Nitrogen
(komponen utama dari udara) yang akan di
absorbsi kedalam pembuluh darah.

Jika

gelembung udara masuk setelah bolamata

ditutup, tekanan intraokuler akan meningkat
20

Sulfur heksaflorida (SF6)

Sulfur heksaflorida (SF6) merupakan gas inert yang

kurang solubel di darah dibandingkan dengan nitrogen
apalagi dengan N2O.

Lama masa kerjanya (lebih dari 10 hari) dibandingkan

dengan gelembung udara dapat memberikan keuntungan
untuk oftalmologis

Ukuran gelembung bertambah dua kali lipat dalam 24 jam

setelah penyuntikan karena nitrogen dari udara inhalasi
masuk kedalam gelembung lebih cepat dibandingkan
dengan SF6 yang berdifusi kedalam darah.

Meskipun begitu kecuali volume besar dari SF6 murni

disuntikan, ekspansi yang lambat dari gelembung
umumnya tidak meningkatkan tekanan intraokuler.

21

Sulfur heksaflorida (SF6)

Jika pasien diberikan N2O, gelembung tersebut akan

membesar dengan cepat dan dapat memicu timbulnya
hipertensi intraokuler.

Konsentrasi dari inspirasi dari N2O sebanyak 70% akan

membuat ukuran gelembung menjadi tiga kali lipat lebih
besar dari ukuran 1ml dan meningkatkan tekanan dua kali
lebih besar pada mata yang tertutup dalam 30 menit.

Akibat dari penghentian pemberian N2O dapat memacu

terjadinya reabsorbsi dari gelembung, yang akan menjadi
campuran N2O dan SF6.

Resiko dari turunnya tekanan intraokuler dapat memicu

terjadinya pelepasan retina
22

 Komplikasi-komplikasi

yang menyebabkan
masuknya gelembung udara ke intraokuler dapat
dihindari dengan penghentian pemberian N2O
selama 15 menit sebelum pemberian udara atau
sulfur heksafluorida.

Jumlah

waktu yang dibutuhkan untuk

menghilangkan N2O dari darah tergantung dari
beberapa faktor : termasuk kecepatan aliran gas
segar dan ventilasi alveolar yang adekuat.

Kedalaman

anestesi harus dipertahankan dengan

menggantinya dengan obat anestesi lain.

N2O

tidak boleh diberikan sampai gelembung

diabsorbsi (5 hari setelah penyuntikan udara dan
10 hari setelah penyuntikan SF6).

23

Efek sistemik dari Obat-obat Oftalmik

Obat

Mekanisme Kerja

Efek

Asetilkolin

Kolinergik agonis (miosis)

Bronkospasme, bradikardi, hipotensi

Asetazolamid

Inhibitor karbonik anhidrase

(penurunan IOP)

Diuresis, hipokalemi, asidosis metabolik

Atropin

Antikolinergik (midriasis)

Sindrom antikolinergik sentral

Siklopentolat

Antikolinergik (midriasis)

Disorientasi, psikosis, konulsi

Ekotiopat

Inhibitor kolinesterase (miosis,

penurunan IOP)

Pemanjangan dari suksinilkolin dan paralisis

mivakurium, bronkospasme

Epinefrin

Simpatis agonis (midriasis,

penurunan IOP)

Hipertensi, bradikardi, takikardi, sakit kepala

Fenilefrin

-adrenergik agonis (midriasis,

vasokonstriksi)

Hipertensi, takikardi, disritmia

Skopolamin

Antikolinergik (midriasis,
vasokonstriksi)

Sindrom antikolinergik sentral

Timolol

Obat blokade -adrenergik

(penurunan IOP)

Bradikardi, asma, gagal jantung kongestif

24

GENERAL ANESTESI UNTUK

OPERASI MATA
Indikasikan : pasien anak dan pasien yang
tidak kooperatif,

25

Premedikasi

Pasien umumnya sering gelisah kebutaan.

Pasien anak-anak biasanya sering diikuti dengan adanya

kelainan kongenital lain (contoh: sindroma Rubela,
sindroma Goldenhars, sindroma Down).

Pasien dewasa biasanya berusia tua, dengan

bermacam-macam gangguan sistemik (contoh:
hipertensi, DM, penyakit arteri koroner). Faktor-faktor
ini harus dipertimbangkan dalam memberikan
premedikasi

26

Induksi

Pilihan induksi untuk operasi mata tergantung dari

masalah kesehatan pasien dibandingkan dengan
penyakit matanya atau tipe operasi yang akan dilakukan.

Pengecualiannya pada pasien dengan pecahnya bola

mata. Kunci melakukan anestesi pada pasien dengan
luka terbuka pada mata adalah dengan mengontrol
tekanan intraokuler melalui induksi yang halus.

Batuk saat intubasi harus dihindari dengan melakukan

anestesi yang dalam dan setelah paralisis tercapai.

27

Induksi

Respon tekanan intraokuler terhadap tindakan

laringoskopi dan intubasi endotrakeal dapat dihilangkan
dengan pemberian lidokain intravena (1,5 mg/kg) atau
opioid (contoh : remifentanil 0,5-1 mg/kg atau alfentanil
20 mcg/kg).

Pelumpuh otot non depolarisasi lebih sering digunakan

dibandingkan dengan suksinil kolin karena efek
lambatnya terhadap tekanan intraokuler.

Banyak pasien dengan trauma mata terbuka dengan

keadaan lambung yang penuh dan membutuhkan teknik
induksi yang cepat.

28

Monitoring dan Rumatan

Operasi pada mata biasanya menyebabkan posisi dari ahli

anestesi akan berada jauh dari jalan nafas pasien, sehingga
monitoring dari oksimetri saturasi dan kapnograf sangat diperlukan
pada semua prosedur operasi mata.

Pipa endotrakeal yang tertekuk, sirkuit jalan nafas yang terlepas

dan ekstubasi yang tidak disengaja dapat terjadi ETT elastis
atau yang ditempatkan di sudut kanan bibir.

Kemungkinan terjadinya aritmia karena refleks okulokardiak

pasang EKG continous

Operasi pada pasien anak, temperatur tubuh sering meningkat

selama operasi berlangsung disebabkan karena terbukanya
permukaan tubuh dan draping dari kepala hingga kaki.

Analisis end-tidal CO2 membantu mendeteksi adanya hipertermi

malignan.
29

Ekstubasi dan Pemulihan

Batuk saat pipa endotrakeal masih terpasang dapat dicegah

dengan melakukan ekstubasi dalam keadaan anestesi yang
dalam.

Saat operasi telah berakhir, pelumpuh otot dapat direversal

sehingga nafas spontan akan timbul.

Obat anestesi inhalasi dapat terus diberikan selama dilakukan

pembersihan jalan nafas.

N2O kemudian dimatikan dan lidokain intravena (1,5 mg/kg)

diberikan untuk mencegah refleks batuk.

Ekstubasi dilakukan 1-2 menit setelah pemberian lidokain dan

selama pernafasan spontan sudah adekuat dengan oksigen
murni.

Menjaga jalan nafas sangat penting sampai pasien batuk dan

timbul refleks menelan. Tetapi, teknik ini tidak sesuai untuk
pasien yang memiliki resiko aspirasi yang besar.

30

PONV

Post Op (Strabigmus) PONV, karena stimulasi

vagal

Efek valsava dan peningkatan tekanan vena sentral

yang diikuti dengan muntah dapat mengganggu hasil
operasi dan meningkatkan terjadinya resiko aspirasi.

Pemberian metoklopramide intravena selama operasi

(10 mg pada pasien dewasa) atau antagonis 5-HT3
(contoh: ondansetron 4 mg pada orang dewasa) akan
mengurangi insiden terjadinya mual dan muntah
setelah operasi (PONV). Deksametason (4 mg pada
pasien dewasa) juga bisa diberikan pada pasien
dengan riwayat PONV yang kuat.
31

Post Op Pain

Nyeri setelah operasi yang berat biasanya jarang

ditemukan setelah operasi mata.

Prosedur menekuk sklera, enukleasi dan perbaikan

bola mata yang pecah adalah prosedur yang sangat
menyakitkan Dosis kecil dari narkotik intravena
(Meperidin 15-25 mg untuk pasien dewasa) biasa
diberikan.

Nyeri yang hebat dapat ditunjukkan dengan hipertensi

intraokuler, abrasi kornea atau komplikasi operasi
lainnya.
32

REGIONAL ANESTESI UNTUK

OPERASI MATA

Anestesi regional : blokade retrobulbar atau peribulbar,

merupakan blokade saraf wajah, dan sedasi intravena.

Memiliki resiko mual lebih kecil setelah operasi

blokade ini tidak akan menghasilkan akinesia dan

analgesia yang adekuat pada mata, atau pasien tidak
akan dapat berbaring tanpa bergerak selama operasi
berlangsung. persiapan melakukan anestesi umum.

Istilah RA diganti pemantauan anestesia / MAC

(Monitored Anesthesia Care), : dimana ahli anestesi
harus ikut serta memonitor pasien selama operasi
berlangsung dan tidak hanya melihat saja
33

SEDASI INTRAVENA

Dosis obat yang dipakai lebih penting diperhatikan dari pada

jenis obatnya.

Sedasi yang dalam harus dihindari karena akan

menyebabkan pasien menjadi apnoe dan gerakan pasien
yang tidak diinginkan selama operasi berlangsung.

Di pihak lain, blokade retrobulbar dan saraf wajah bisa juga

tidak nyaman. Sehingga, beberapa ahli anestesi
memberikan dosis kecil dari propofol (30-100 mg perlahan)
atau barbiturat kerja cepat (metoheksital 10-20 mg atau
tiopental 25-75 mg) untuk mendapatkan kondisi pasien yang
tidak sadar selama blokade regional

Alternatif lainnya, pemberian bolus dari opioid (remifentanil

0,1-0,5 mcg/kg atau alfentanil 375-500 mcg) akan
34
meghasilkan periode anestesi yang dalam

SEDASI INTRAVENA

Dosis obat yang dipakai lebih penting diperhatikan dari pada

jenis obatnya.

Sedasi yang dalam harus dihindari karena akan

menyebabkan pasien menjadi apnoe dan gerakan pasien
yang tidak diinginkan selama operasi berlangsung.

Di pihak lain, blokade retrobulbar dan saraf wajah bisa juga

tidak nyaman. Sehingga, beberapa ahli anestesi
memberikan dosis kecil dari propofol (30-100 mg perlahan)
atau barbiturat kerja cepat (metoheksital 10-20 mg atau
tiopental 25-75 mg) untuk mendapatkan kondisi pasien yang
tidak sadar selama blokade regional

Alternatif lainnya, pemberian bolus dari opioid (remifentanil

0,1-0,5 mcg/kg atau alfentanil 375-500 mcg) akan
35
meghasilkan periode anestesi yang dalam

SEDASI INTRAVENA

Dosis yang dipakai hanya untuk relaksasi yang minimal

dan amnesia, Midazolam (1-2 mg) dengan atau tanpa
fentanil (12,5-25 mcg) atau sufentanil (2,5-5 mcg).

Dosis yang biasa dipakai bervariasi tergantung dari kondisi

masing-masing pasien.

Penggunaan obat yang lebih dari satu jenis

(benzodiazepin, hipnotik dan opioid) menghasilkan efek
potensiasi dengan obat lain, sehingga dosis yang dipakai
harus dikurangi.

Obat anti muntah juga sebaiknya diberikan jika opioid

digunakan.

Pemberian sedasi intravena, ventilasi dan oksigenasi

harus diamati secara teliti dan peralatan untuk pemberian36
ventilasi tekanan positif harus segera dipersiapkan.

Kesimpulan

37

Strategi dalam mencegah Peningkatan TIO

Mencegah tekanan langsung pada bola mata

Tempel mata (patch) dengan Fox shield

Tidak ada penyuntikan retrobulbar atau peribulbar

Teknik pemasangan masker wajah yang hati-hati

Mencegah peningkatan tekanan vena sentral

Mencegah batuk selama induksi dan intubasi

Memastikan kedalaman tingkat anestesi dan

relaksasi dalam laringoskopi *

Mencegah posisi kepala turun

Ekstubasi dalam kondisi tidur dalam *

Mencegah obat farmakologi yang meningkatkan IOP

Suksinilkolin

Ketamin (?)

pemberian suksinil kolin biasanya tidak banyak diberikan pada trauma mata

38

Strategi dalam Mencegah Aspirasi Pneumonia

Anestesi regional dengan sedasi minimal
Premedikasi

Metoklopramid

Antagonis reseptor histamin H2

Antasid nonpartikulat

Mengeluarkan isi lambung

Pipa nasogaster *

Induksi rapid-sequence

Tekanan krikoid

Obat induksi kerja cepat (propofol, pentotal, etomidate)

Suksinilkolin *, rokuronium, atau rapakuronium

Mencegah ventilasi tekanan positif

Intubasi sesegera mungkin

Ekstubasi bangun

39