Lampiran 4

INSTRUMEN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN PROSES KEPERAWATAN

Nomor perawat (kode)

Penilai (kode)
Jabatan penilai
Ruang
Hari/tanggal

:
:
:
:
:

Petunjuk
Berilah tanda () pada angka :
4 Bila dilakukan sepenuhnya dengan tepat
3 Bila dilakukan sepenuhnya namun tidak tepat
2 Bila dilaksanakan hanya sebagian
1 Bila hanya sedikit yang dilaksanakan
0 Bila tidak dikerjakan sama sekali
NO

ASPEK YANG DI NILAI

A
1

PENGKAJIAN
Mencatat identitas pasien

Riwayat penyakit saat sebelumnya

Mencatat hasil pemeriksaan fisik

Mencatat hasil pemeriksaan pola fungsi

kebiasaan

Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dx keperawatan sesuai dengan masalah

yang telah dirumuskan

Dx keperawatan mencerminkan PE /PES

Merumuskan dx keperawatan actual dan

potensial (risiko)

Menuliskan

dx

keperawatan

sesuai

dengan prioritas masalah pasien

10
C

Menuliskan pada format yang baku

PERENCANAAN

11

Perencanaan

disusun

menurut

dx

keperawatan dan urutan prioritas masalah

12

Rumusan tujuan mengandung komponen

subjektif, perubahan perilaku, kondisi
pasien, atau kriteria waktu

13

Rencana tindakan mengacu pada tujuan

dengan kalimat perintah terinci dan jelas

14

Rencana

tindakan

menggambarkan

keterlibatan pasien dan keluarga

15

Rencana

tindakan

menggambarkan

kerjasama dengan tim kesehatan lain

16

Pencatatan

dilakukan

sesuai

dengan

tindakan yang dilaksanakan

D

TINDAKAN KEPERAWATAN

17

Tindakan

dilakukan

mengacu

pada

perencanaan keperawatan
18

Bekerjasama

dengan

klien

dalam

pelaksanaan tindakan keperawatan

19

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

dalam melakukan tindakan

20

Perawat mengobservasi respons pasien

terhadap tindakan keperawaran yang
diberikan

21

Semua tindakan yang telah dilaksanakan

dicatat ringkas dan jelas

EVALUASI

22

Bekerjasama

dengan

dalam memodifikasi

keluarga
rencana

klien
asuhan

keperawatan
23

Evaluasi mengacu pada tujuan

24

Hasil evaluasi dicatat dan memodifikasi

perencanaan
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

25

Menulis pada format yang baku

26

Pencatatan

dilakukan

sesuai

dengan

tindakan yang dilakukan

27

Pencatatan ditulis dengan jelas, singkat,

istilah yang baku dan benar

28

Setiap

melakukan

tindakan/kegiatan

perawat mencantumkan paraf/nama jelas,

tanggal, jam dilakukannya kegiatan
29

Berkas catatan keperawatan disimpan

dengan ketentuan yang berlaku.

N:

x 100%

Keterangan :
N
= Nilai akhir yang diperoleh
SP
= Nilai jawaban responden
SM
= Nilai mutlak
Setelah didapat nilai

rata-rata

pelaksanaan

asuhan

keperawatan, selanjutnya diinterpretasikan dalam kategori dalam kategori

baik (75-100%), cukup (55-74%), kurang (<55%) (Nursalam, 2013).