SKOR

PT Mastersystem Infotama
Formulir Inspeksi Pembuangan Sampah
No Reg: HSE-2.7.3
Revisi 0
Disetujui Oleh:
( Andreas T. N. )
Area yang diinspeksi:

Valid Sejak: 01 Januari 2008

Tanggal:

Halaman 1 dari 1 halaman

Disusun Oleh: IGP

Tanggal inspeksi:

Inspektor:

Peralatan Tempat Sampah

1. Harus bersih dan bebas dari barang/sesuatu yang tidak perlu atau menempel
2. Harus bersih dari tetesan cairan / minyak / gemuk
3. Bak sampah terbagi atas 3 bagian terpisah dengan penutup di masing-masing bagian
4. Posisi bak sampah tersusun dengan rapih
5. Posisi bak sampah agak tersembunyi dari ruangan kerja & pantry
6. Posisi bak sampah tidak mungkin jatuh, tertabrak, tertimpa benda lain, tergencet dan
tergeser

0
0
0
0
0
0

1
1.5
2
1.5
1.5
1.5

2
3
4
3
3
3

3
4.5
6
4.5
4.5
4.5

4
6
8
6
6
6

5
7.5
10
7.5
7.5
7.5

0
0

1
2
1.5 3

3
4.5

4
6

5
7.5

0
0

1
2
1.5 2

3
4.5

4
6

5
7.5

0
0
0

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

0
0
0

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

Warna + Label
1. Tersusun dengan warna yang jelas untuk tiap bagian jenis sampah dan tertata rapih
2. Label petunjuk harus jelas untuk dibaca pada tiap bagian bak sampah

Kantong Plastik Sampah

1. Selalu terpasang dalam bak sampah & cukup untuk menampung sampah baru
2. Stok selalu tersedia di bagian umum untuk penggantian berkala

Peralatan Pembersihan
1. Selalu tersedia sapu, pengki dan pel di sekitar bak sampah
2. Tersedia cairan pembasmi serangga di sekitar bak sampah
3. Penggunaan masker & sarung tangan pada saat pengumpulan sampah

Pembuangan Sampah
1. Sampah kering dibuang sesuai dengan bak peruntukkannya
2. Sampah dapur/basah dibuang sesuai dengan bak peruntukkannya
3. Sampah kimia dibuang sesuai dengan bak peruntukkannya

TOTAL SKOR

Total

Sangat Bagus

Bagus

Lingkari penilaian yang anda berikan pada lajur-lajur penilaian item yang telah disediakan.
Lanjutkan dengan menjumlahkannya secara total.

Sedang

Sangat Buruk

Tidak Ada

Instruksi:

Buruk

Penilaian Item