Materi Discharge Planing

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, demham tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai
dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat
dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).
Gangren adalah proses atau keadaan
yang ditandai dengan adanya
jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses

nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001 ).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitamhitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).
2. Anatomi Fisiologi
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira kira
15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata
rata 60 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di
belakang lambung.
Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam
tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar
pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian
pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari
organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau
terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan
embriologis, kelenjar
pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang
membentuk usus.
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :
(1). Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.
(2). Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar,
tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari
pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 3 % dari berat
total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masingmasing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 ,
sedangkan yang terbesar 300 , terbanyak adalah yang besarnya 100 225
. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 2
juta.
Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :
(1). Sel sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 40 % ; memproduksi
glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai anti insulin like activity .
(2). Sel sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 80 % , membuat insulin.
(3). Sel sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 15 %, membuat somatostatin.
Masing masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan
sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak
berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada
penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang
normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin
sehingga dianggap tidak berfungsi.
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin
manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu
rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan ( perangkai ), yang
terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30
asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3.
Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang
besar di dalam membrana sel.
Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran
berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi
efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah
meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar
glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.
Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan
hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda.
Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa
melalui membran sel ke jaringan terutama sel sel otot, fibroblas dan sel lemak.
3. Etiologi
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi
dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik
biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain
yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai
kegagalan sel beta melepas insulin.
2. Faktor faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara
lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan
karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan
kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh
autoimunitas yang disertai pembentukan sel sel antibodi
antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi
insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan
jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang
terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.
b. Gangren Kaki Diabetik
Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki
diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor eksogen : a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
4. Patofisiologis
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan
dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang
mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300
1200 mg/dl.
2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang

menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai
dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi
sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang
ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml ),
akan timbul glikosuria karena tubulus tubulus renalis tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan
diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium,
klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi
dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka
pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan
menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia
atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan
mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein
tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama
akan menyebabkan arterosklerosis,
penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan
memudahkan terjadinya gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM
akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa
pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa
insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis
secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan
enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan
tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan
dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi
pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin.
Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat
menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor

faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan
timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati
merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati
perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun
motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami
trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki
gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot
kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada
kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah
ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang
lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia
berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah
yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam
hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya
angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan
nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan
luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi
yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,
sehingga
faktor
angiopati
dan
infeksi
berpengaruh
terhdap
penyembuhan atau pengobatan dari KD.

5. Klasifikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0
: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan

kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .
Derajat I
: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II
: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III
: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV
: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau

tanpa selulitis.
Derajat V
: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua
golongan :
1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya

makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai,
terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
- Pada perabaan terasa dingin.
- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
- Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada
gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat,
kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki
teraba baik.
6. Dampak masalah
Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan
individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :
a. Pada Individu
Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya
penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan
yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi
dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang
dampak
gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi
yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak

mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh
karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah
dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi
insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak
minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme
yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
3. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis

osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi
relatif tidak ada gangguan.
4. Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah
sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat
penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami
perubahan.
5. Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot otot pada tungkai
bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan.
6. Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan
penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
7. Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati /
mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
8. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya
perubahan
fungsi
dan
struktur
tubuh
akan
menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri.

Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
9. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan
kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses
ejakulasi serta orgasme.

10. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi
psikologis yang negatif
berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /

adaptif.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi
tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam
melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
b. Dampak pada keluarga
Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat
di rumah sakit akan muncul bermacam macam reaksi psikologis dari
kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota
keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu
perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi
keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena
salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.
B. Asuhan keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik
hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses
keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon
manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang
bertujuan untuk mengatasi masalah masalah tersebut. Masalah-masalah
kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau
masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam
mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan
yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan,
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan

laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnese
a. Identitas penderita
fisik, pemerikasaan
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba
yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh sembuh dan
berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan
yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah,
apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman

bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus
dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut
dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita
DM mudah terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi,
hipertensi/hipotensi,
aritmia,
kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar
abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah
puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan
didapatkan
adanya
glukosa
dalam
urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil

dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik

yang sesuai dengan jenis kuman.
b. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan
dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data
dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada
teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat
diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan
penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan
meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau
potensial dan kemungkinan dan membutuhkan
tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik
adalah sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya
menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi

pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
7. Cemas
berhubungan
penyakitnya.
dengan
kurangnya
pengetahuan
tentang
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas
keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah
masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang
meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan,
menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
a. Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi
pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan
ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga
tidak terjadi oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan
kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional
kolestrol
arterosklerosis,
tinggi
merokok
dapat
dapat
mempercepat
menyebabkan
terjadinya
terjadinya
vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari

stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,

pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi
pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki,
sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui
perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki
oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara
abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa
balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan
kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui
perkembangan penyakit.
c. Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri

berkurang/hilang .
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk

mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas
normal.( S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 100
130 mmHg, RR : 18 20 x /menit ).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi
akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk
diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional :
massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat

memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri
pasien.
d. Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang
optimal.
Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan

kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara
bertahap sesuai dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat
kekuatan otot-otot
kaki
pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk
menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas
bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan
baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian
analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,
fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara
bertahap dan benar.
e. Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan
nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan
diet yang adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat
badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program
diet yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan
diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan
glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian
diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan
mencegah komplikasi.
f. Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan
tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 37,5
0
C)
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran
infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara
untuk mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional
: untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran
infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan
yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat

meningkatkan
daya
tahan
tubuh,
pengobatan
yang
tepat,
mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan

terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin
akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses
penyembuhan.
g. Diagnosa no. 7
Cemas
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan
tentang
penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien
sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien
sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan
pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional
: Informasi
yang
akurat
tentang
penyakitnya
dan
keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi

beban pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim
kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu
menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara
bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga
yang menunggu.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu
mengurangi rasa cemas pasien.
h. Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya.
Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet,
perawatan
dan
pengobatannya
dan
dapat
menjelaskan kembali bila ditanya.

2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri
berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan
gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga,
perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan
yang diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien
sesuai tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat
sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan
libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung
dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.
5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada /
memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan

yang telah diberikan.
i. Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota
tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil : -
Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan
lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.

- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri
berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang
berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan
hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan
kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung
yang normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan
hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j. Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan
cukup.
Rencana tindakan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

Rasional
Lingkungan
yang
nyaman
dapat
membantu
meningkatkan tidur/istirahat.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan
kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti
cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang
lain dialami dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik
relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh
dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa
nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan
tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal
yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan
selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah
dilakukan dan bagaimana respon pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi
keperawatan
dengan
tujuan
yang
diharapkan
dalam
perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana
tujuan tercapai:
1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang

ditentukan dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku
yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
Daftar Pustaka
Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2

Jakarta : EGC
(2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes, (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran
UI : Media Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11-11 -2002
Jam masuk
23.20
WIB
Ruang
: Interna Laki I
No. Reg
10217673
Pengkajian
: 18-11-2002
A. Identitas
Nama Pasien
: Tn. R
Umur
: 53 tahun
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Manukan Kesuma, Surabaya
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.
Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan
merasa pusing. Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat
penyakit kencing manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami oleh klien
dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat bila klien
duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di
tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien
tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada
seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas.
2.
Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,
Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun
(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga
mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien
hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat
dari warung
3.
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh
keluarga klien, penyakit jantung.
Genogram :
Pria
Wanita
Klien
4.
Kebutuhan Dasar Khusus

a.
Breath (pernafasan)
S ubyektif : Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang
NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor,
vesikuler pada lapang paru.
b.
Blood (Kardiovaskuler)
Subyektif : Obyektif :
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S 1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit.
c.
Brain (Persyarafan)
Subyektif : -
Obyektif :
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak
terkaji.
d.
Bowel (Pencernaan)
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas
bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+)
tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.
e.
Bladder (Perkemihan)
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning
jernih. Terpasang kateter
f.
Bone (Muskuloskeletal)
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.
g.
Skin (Integumen)
BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-),
spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)
Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb
: 15, 6 mg%
PCV
: 0,48
( 0,38 0,42)
Leukosit
: 4.5000
(< 100.000)
Trombosit
: 387
Glukosa
: 651 mmol
SGOT
: 31
Kreatinin
: 1,56
Analisa Darah
pH
: 7,429
(7,35 7,54)
pCO2
: 18,9 mmol
(25 45 mmol)
pO2
: 10,8 mmol
( 80 104 mmol)
HCO3
: 12,2 mmol
(21 25 mmol)
O2 sat
: 98,3 %
Elektrolit :
K
: 6,45 mEq
(3,8 5,0 mEq)
Na
: 115 mEq
(136 144 mEq)
Cl
: 105 mEq
(105 120 mEq)
Urinalisis
Eritrosit 3 4, Leukosit 5 6, Epitel 9 11, Kristal - , Kuman (+)
Analisa Data
Data
DS : -
Etiologi
Penurunan insulin/reseptor insulin
Masalah
DO :
Pernafasan kusmaull,
Peningkatan katabolisme tubuh
RR 36 X/mnt
(glukolisis, glukoneolisis)
GCS 3 (M1 V1 E1)

HCO3 12,2 mmol
Peningkatan produk keton dan
Pernafasan
peningkatan keasaman darah

Kompensasi melalui pernafasan
DS : -
dengan peningkatan RR dan pola

Peningkatan kadar glukosa darah
DO :
GDA : 651
Keseimbangan
Hiperosmolaritas organ
cairan
PCV 4,8
Na 115 mEq
Dehidrasi jaringan (sel)
Bibir kering
DS : -
Hiperosmolaritas
DO :
keton
elektrolit
Peningkatan
Gelisah
GCS 3 (M1 V1 E1)
Sirkulasi otak <
Keracunan
otak
Keamanan/
keselamatan
Penurunan kesadaran
DS : -
Gelisah
Penurunan Insulin/ggn reseptor
DO :
Kesadaran menurun
Uptake sel <<
GCS 3 (M1 V1 E1)

Kemampuan makan (-)
Rangsang Katabolisme >>
Terpasang NGT
Pemakaian simpanan energi >>
Energi >>
Nutrisi
dan
Diagnosa Keperawatan :
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan
osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake
yang kurang
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Rencana Perawatan
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea
Intervensi
Kaji pola nafas tiap hari
Rasional
Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh
status
asam
basa,
status
hidrasi,
status
cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan

faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan
faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya Penurunan
kesadaran
mampu
merangsang
secret
yang
mungkin pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek
timbul
parasimpatik
dan atau
penurunan kemampuan
menelan
Kaji pernafasan kusmaul Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
atau pernafasan keton
pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis

respiratorik
terhadap
keadaan
ketoasidosis.
Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan

pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila
ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi
tersumbat
terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah

dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret
Berikan bantuan oksigen
yang munkin terjadi

Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman
memberikan respon penurunan CO2 dan O2,
Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang
minimal diharapkan dapat mempertahankan level
CO2
Kaji Kadar AGD setiap Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2
hari
merupakan
bentuk
evaluasi
objektif
terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan

osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium
dalam batas normal.
Intervensi
Rasional
Kaji riwayat pengeluaran Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya
berlebih : poliuri, muntah, proses
diare
Pantau tanda vital
infeksi
mengakibatkan
demam
meningkatkan kehilangan cairan IWL

Hipovolemia dapat dimanivestasikan
yang
dengan
hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya

hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah
sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi
Kaji
berbaring ke posisi duduk/berdiri

perifer, Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang
nadi
pengisian kapiler, turgor adekuat

kulit
dan
membrana
mukosa
Ukur BB tiap hari
Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari

status
Pantau
Urine
Berikan
yang
sedang
berlangsung
dan
selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti

dan Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
masukan
pengeluaran,
cairan
catat
BJ pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang
diberikan
paling Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
cairan
sedikit 2500 cc/hr

Catat hal-hal seperti mual, Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas
nyeri abdomen , muntah, lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah
distensi lambung
dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan
cairan atau elektrolit

Kolaborasi
Berikan NaCl, NaCl, Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad
dengan
atau
tanpa kekurangan cairan dan respon pasien individual
dekstrose
Berikan Plasma, albumin
Plasma
ekspander
kadang
dibutuhkan
jika
kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau

tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal
dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
pemeriksaan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari
Pantau
laboraorium
BUN/Creatinin, Na, K
Ht, intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan

dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi
aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya
kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut
Berikan
Kalium
tubuh kurang
atau Kalium untuk
mencegah
hipokalemia
harus
elektrolit IV/Oral
ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk
Berikan Bikarbonat
menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain

Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki
asidosis
Pasang selang NG dan Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan
lakukan penghisapan
muntah
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme,

intake yang kurang
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
Intervensi
Timbang BB tiap hari
Rasional
Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
termasuk absorbsi dan utilisasinya

Tentukan program diet dan pola Mengidentifikasi
kekurangan
dan
makan pasien dan bandingkan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik

dengan
makanan
yang
dapat
dihabiskan pasien
Auskultasi bising
usus,
catat Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan
adanya
nyeri abdomen, perut cairan dan elektrolit dapat menurunkan
kembung,
mual,
muntahan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus
makanan yang belum sempat paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan

dicerna,
pertahankan
keadaan intervensi
puasa sesuai indikasi

Berikan makanan cair
yang Pemberian makanan peroral lebih baik jika
mengandung zat makanan dan pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
elektrolit
dengan
segera
jika
pasien sudah dapat mentoleransi

melalui oral
Libatkan keluarga/pasien dalam Meningkatkan
perencanaan makanan
rasa
keterliatan
keluarga;
memeberikan informasi pda keluarga untuk
memahami kebutuhan nutrisi klien

Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat
penurunan
kesadaran,
mulai
kulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan
lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sementara tetap diberikan insulin maka

sakit kepala, peka rangsang
hipoglikemia
mungkin
terjadi
tanpa
memperhatikan perubahan tingkat kesadaran.

Ini harus ditangani dengan cepat dan
ditangani
melalui
protokol
yang
direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah Analisa di tempat tidur terhadap gula darah
denggan
menggunakan
finger lebih akurat dibandingkan dengan reduksi
stick
urine
Pantau pemeriksaan laboratorium Gula darah akan menurun perlahan dengan
seperti glikosa darah, aseton, pH pengantian
cairan
dan HCO3
Dengan
terkontrol.
dan
terapi
insulin
pemberian
insulin
optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan

digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini
terjadi kadar aseton akan menurun dan
asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara Insulin reguler memiliki
awitan
cepat
teratur dengan IV intermiten/ karenanya dengan cepat pula membantu

kontinyu (5 10 IU/jam) sampai memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian
glukosa darah 250 mg/dl
melalui IV merupakan rute pilihan utama

karena absorbsi jaringan subkutan tidak
menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli Bermanfaat
dalam
diet
perhitungan
dan
penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan
dapat pula membantu pasien atau orang
terdekat untuk mengembangkan rencana
makanan
Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Tujuan : Tidak terjadi cidera
Intervensi
Kaji tingkat kesadaran klien
Rasional
Perubahan/dinamika
derajad
kesadaran
dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton

dan
keseimbangan
akumulasi
asam-basa
gejala
sebagai
penyakit
diabetik(hiperosmolar)
Kaji faktor-faktor resiko yang Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko
mungkin timbul
kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang
Pasang restrain
perlu diperhatikan
Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak
terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan
Kaji tanda-tanda vital
pemasangan restrain
Tanda vital merupakan
patokan
umum
kondisi dan keparahan penyakit yang munkin

muncul
Berikan lingkungan yang nyaman, Resiko cidera dapat diakibatkan benda-benda
bersih dan kering
tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur

yang basah atau kotor serta tidak rapi serta
pengaman yang kurang kuat
IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
08.00
Mengkaji pernafasan
S:-
RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
O:
Ronchii (-) Wheezing (-)
RR
Mengatur posisi kepala ekstensi
Pernafasan Kusmaull,
Kepala posisi ekstensi
PCH (-) Ronchii (-)
08.04
08.10
08.12
Memonitor
kepatenan
X/mnt,
Wheezing (-)
oksigen
HCO3 belum diketahui
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur
pCO2 belum diketahui
oksigen bocor
A : Masalah belum
Menutup/memperbaiki
10.00
sistem
34
sistem
teratasi
oksigen
Selang oksigen tidak bocor, Oksigen
diteruskan
Intervensi
2 L/mnt
Mengkaji pernafasan
12.00
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)

Mengkaji pernafasan
12.30

Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
09.00
Mengkaji TD dan nadi
S:-
TD: 160/90 N: 120 X/mnt S:
O:
38,2OC
TD : 150/90 mmHg,
09.10
CRT 1 detik, Kulit Pucat

Menentukan
09.30
Intake
dan
Output
PCV : belum diketahui
I : 2300 cc O : 1800 cc
A : Masalah belum
kelancaran
dan
Infus lancar, jumlah tetesan 30
diteruskan
Mengkaji TD dan Nadi

TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt
S : 38,0 OC
12.50
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24

jam
Cairan KCl diberikan perinfus
13.50
teratasi
kepatenan infus
tts/mnt
12.20
OC
Cairan harian
Memonitor
11.10
N : 112 X/mnt S : 38.0
Memberikan
Actrapid
Personde,
Memberikan Cairan peroral 150

cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S
: 38,0 OC
Intervensi

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
n
07.30
07.34
07.35
08.20
Mengkaji tanda kurang nutrisi
S:-
BB tidak dapat ditimbang setiap
O:
hari, mulut kering dan kotor,
GDA 358, Kesadaran
Mengkaji faktor resiko peningkatan
menurun, GCS ::1/1/1
kebutuhan nutrisi : demam, kondisi
Makanan personde 6 X
infeksi, kemampuan energi
150 cc, klien tidak
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak
mutah
terkaji
A : Masalah belum
Memperbaiki
kloting
Syringe
teratasi
Pump : Actrapid 2 U/jam
Intervensi
Kondisi Pump stabil
diteruskan
Memberikan makanan personde

Klien tidak muntah
09.20
Menentukan reduksi cairan lambung

Cairan keluar dari selang sonde + 50
cc
10.50
Membantu pengukuran kadar gula

darah Acak dengan Fingertip
GDA : 358

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
07.30
Mengkaji derajad kesadaran
10/07/01; 14.00 WIB
GCS : 1/1/1, pasien gelisah
S :-
Memasang Restrain pada kaki dan
O:
tangan
Terpasang restrain
Restrain terpasang
Posisi terlentang
10.45
10.50
Memperbaiki
posisi
Klien,
Kondisi daerah restrain
merapikan tempat tidur
tidak
tertekan/rusak
Posisi klien terlentang, tempat tidur
kulit
rapi
A : Masalah teratasi
13.45
Mengkaji
lokasi
pemasangan
sebagian
restrain
Tidak
P
terdapat
kerusakan
Pengkajian
resiko/dampak
kulit/distensi cairan
pemasangan restrain

metabolik
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
07.30
Mengkaji pernafasan
11/07/01; 14.00 WIB
RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
S:-
O:
RR
Pernafasan Kusmaull,
07.35
07.35
07.45
10.00
Memonitor
kepatenan
sistem
34
X/mnt,
PCH (-) Ronchii (-)
oksigen
Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
oksigen bocor
pCO2 belum diketahui
Mengkaji pernafasan
A : Masalah belum
teratasi
Mengkaji pernafasan
diteruskan
Intervensi

12.00

12.00
Mengkaji pernafasan
14.00

Mengkaji pernafasan

Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
08.00
11/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S:
S:-
38,2OC
O:
TD : 150/90 mmHg,
08.10
Menentukan
08.30
Intake
13.20
Output
N : 120 X/mnt S : 38.0
Cairan harian
OC,
I : 3000 cc O : 2800 cc
I: 3000 O : 2800 cc
Memonitor
10.10
dan
kelancaran
dan
Infus lancar
kepatenan infus
A : Masalah belum
tts/mnt
teratasi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt
diteruskan
Intervensi
S : 38,0 OC
12.50
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24

jam
Cairan KCl diberikan perinfus
12.00
Memberikan makanan cair Personde

cc,muntah (-)
14.00

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,2 OC
TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt S
: 38,0 OC

Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
n
07.20
Mengkaji faktor resiko peningkatan
11/07/01; 14.00 WIB
kebutuhan nutrisi : demam, kondisi
S:-
infeksi, kemampuan energi
O:
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak
GDA 329, Kesadaran
08.00
08.35
08.20
terkaji
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
150 cc, klien tidak
: 38,0 OC
mutah
A : Masalah belum
Klien tidak muntah
teratasi
diteruskan
Intervensi
cc
09.50

GDA : 329
12.30

Klien tidak muntah
12.00
Memberika injeksi Insulin 4 U SC

Reaksi Hipoglikemia (-)

Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
07.30
11/07/01; 14.00 WIB
S :-
09.45
10.50
Memperbaiki
posisi
Klien,
GCS : 1/1/1, Klien
gelisah
rapi
Terpasang restrain
Mengkaji
lokasi
pemasangan
restrain
Tidak
12.00
14.00
Posisi terlentang
terdapat
kerusakan
Mengkaji
12.00
O:
lokasi
tidak
tertekan/rusak
kulit
pemasangan
restrain
sebagian
Tidak terdapat tanda komplikasi
pemasangan
resiko/dampak
Mengkaji tanda vital
pemasangan restrain
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
Pengkajian
: 38,2 OC
Mengkaji
lokasi
restrain,
mengatur
pemasangan
posisi,
membersihkan tempat tidur

metabolik
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
n
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
Mengkaji pernafasan
12/07/01; 14.00 WIB
RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
S:-
O:
RR
Pernafasan Tachipnea,
Memonitor
kepatenan
sistem
A : Masalah belum
oksigen bocor
teratasi
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
diteruskan

Mengkaji pernafasan
14.00
PCH (-) Ronchii (-)

Wheezing (-)
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)
12.00
X/mnt,
oksigen
Mengkaji pernafasan
12.00
28

Mengkaji pernafasan
Intervensi

Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
08.00
12/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S:
S:-
38,0OC
O:
TD : 150/90 mmHg,
08.20
Menentukan
08.20
Intake
13.20
Output
N : 110 X/mnt S : 38.0
Cairan harian
OC,
I : 3000 cc O : 3000 cc
I: 2400 O : 2200 cc
Memonitor
10.00
dan
kelancaran
dan
Infus lancar
kepatenan infus
A : Masalah belum
tts/mnt
teratasi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt
diteruskan
Intervensi
S : 38,0 OC
12.50

cc,muntah (-)
12.00
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S

: 38,0 OC
14.00
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S

: 38,0 OC

Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
08.00
12/07/01; 14.00 WIB
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
S:-
: 38,0 OC
O:
08.35
08.20
09.50
12.30
GDA 342, Kesadaran
Klien tidak muntah
150 cc, klien tidak
cc
muntah
A : Masalah belum
teratasi
GDA : 342
diteruskan
Intervensi
Klien tidak muntah

12.00


Jam
09.30
IMPLEMENTASI
T.Tangan

09.45
10.30
Memperbaiki
posisi
S :Klien,
GCS : 1/1/1, Klien
Posisi klien terlentang, tempat
gelisah
tidur rapi
Terpasang restrain
Mengkaji
Tidak
lokasi
pemasangan
terdapat
kerusakan
Mengkaji
lokasi
tidak
tertekan/rusak
kulit
pemasangan
restrain
sebagian
pemasangan
resiko/dampak
pemasangan restrain
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC
14.00
Posisi terlentang
12.00
O:
restrain
12.00
EVALUASI
11/07/01; 14.00 WIB
Mengkaji
lokasi
pemasangan
restrain,
mengatur

posisi,
Pengkajian

metabolik
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
n
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
Mengkaji pernafasan
13/07/01; 14.00 WIB
RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
S:-
O:
RR
Pernafasan Tachipnea,
Memonitor
kepatenan
sistem
30
X/mnt,
PCH (-) Ronchii (-)
oksigen
Wheezing (-)
A : Masalah belum
oksigen bocor
teratasi
Mengkaji pernafasan
diteruskan
Intervensi

Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)
12.00

12.00
Mengkaji pernafasan
14.00

Mengkaji pernafasan

Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
n
08.00
08.20
13/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S:
S:-
38,0OC
O:
TD : 150/90 mmHg,
Menentukan
08.20
Intake
13.20
Output
N : 110 X/mnt S : 38.0
Cairan harian
OC,
I : 2900 cc O : 2800 cc
I: 2400 O : 2200 cc
Memonitor
10.00
dan
kelancaran
dan
Infus lancar
kepatenan infus
A : Masalah belum
tts/mnt
teratasi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt
diteruskan
Intervensi
S : 38,0 OC
12.50

cc,muntah (-)
12.00
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S

: 38,0 OC
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,0 OC

Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
n
08.00
08.30
09.00
12.30
12.00
13/07/01; 14.00 WIB
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
S:-
: 38,0 OC
O:
GDA 352, Kesadaran
Klien tidak muntah
150 cc, klien tidak
cc
muntah
A : Masalah belum
Klien tidak muntah
teratasi
diteruskan
Intervensi

Jam
IMPLEMENTASI
T.Tanga
EVALUASI
n
09.30
09.45
10.30
13/07/01; 14.00 WIB
S :-
Memperbaiki
posisi
Klien,
GCS : 2/3/3, Klien
gelisah
rapi
Terpasang restrain
Mengkaji
lokasi
pemasangan
restrain
Tidak
12.00
14.00
Posisi terlentang
terdapat
kerusakan
Mengkaji
12.00
O:
lokasi
tidak
tertekan/rusak
kulit
pemasangan
restrain
sebagian
pemasangan
resiko/dampak
pemasangan restrain
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S

: 38,2 OC
Mengkaji
lokasi
restrain,
mengatur
pemasangan
posisi,
Pengkajian

Materi Discharge Planing

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi Discharge Planing

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

yang ditandai dengan adanya

jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses

2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang

akan menyebabkan arterosklerosis,

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor

penyembuhan atau pengobatan dari KD.

: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan

: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau

: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya

gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi

yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis

menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri.

ereksi, serta memberi dampak pada proses

ejakulasi serta orgasme.

berupa marah, kecemasan, mudah

tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan penderita tidak

mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /

kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt

diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman

Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik

tindakan keperawatan untuk

memecahkan masalah tersebut.

menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi

8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari

4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,

1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk

massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan

pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

: untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran

Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat

mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan

keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi

menjelaskan kembali bila ditanya.

Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan

Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan

lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang

Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2

: Manukan Kesuma, Surabaya

Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Kebutuhan Dasar Khusus

(3,8 5,0 mEq)

(136 144 mEq)

(105 120 mEq)

Peningkatan katabolisme tubuh

GCS 3 (M1 V1 E1)

Peningkatan produk keton dan