Divisi Regional

REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang

MADIUN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

131118011015Y000046

Puskesmas/Dokter Keluarga

SOOKO

Kode :

13111801

Kabupaten/Kota

KAB. PONOROGO

Kode :

0182

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Unit Gawat Darurat

Di RSU

: RSUD HARDJONO PONOROGO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: KATIRAN

Umur :

83

Tahun

No. Kartu BPJS

: 0000660865195

Status :

Diagnosa

: Ileus, unspecified

Telah diberikan

: infus RL, inj ketorolac, inj ranitidine, spasminal, antasida sirup

01-Jun-1932

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 23 October 2015

dr. AGUNG NUGROHO