SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

1. Nama Suami
: ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
: ___________________________________________
Alamat
: ___________________________________________
Pekerjaan
: ___________________________________________
No KTP
: ___________________________________________
2. Nama Istri
: ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
: ___________________________________________
Alamat
: ___________________________________________
Pekrjaan
: ___________________________________________
No KTP
: ___________________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA).
1. Nama Suami
: ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
: ___________________________________________
Alamat
: ___________________________________________
2. Nama Istri
: ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
: ___________________________________________
Alamat
: ___________________________________________
Pekerjaan
: ___________________________________________
No KTP
: ___________________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).
Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :
Nama
: ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
: ___________________________________________
Jenis Kelamin
: ___________________________________________
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa
adanya paksaan dari pihak siapa pun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ................, .............................
PIHAK PERTAMA

PIHAKKEDUA
Matarai Rp.6.000

1.

(...........................)

1.

(...........................)

2.

(...........................)

2.

(...........................)

Saksi-saksi :
1.

(...........................)

2.

(...........................)