PENANGGULANGAN MALARIA

A. IDENTITAS
1
.
2
.
3
.
4
.

Nama
Umur
Jenis
kelamin
Alamat

Kabupaten :
Kecamatan : (HCI / MCI / LCI)
Desa
: (HCI / MCI / LCI)
RW / RT
:

B. RIWAYAT SAKIT
1
.
2
.

Tanggal
mulai sakit
Gejala
1. Demam
sakit :
hari

: Ya / Tidak. Bila ya : selama ......

Berselang / terus

2.
3.
4.
5.
6.
3
.

7.
Gejala lain 1.
2.
3.
4.
5.
6.

menerus.
Menggigil
: Ya / Tidak
Berkeringat
: Ya / Tidak
Sakit Kepala
: Ya / Tidak
Mual / Muntah : Ya / Tidak
Diare
: Ya / Tidak. Bila ya : selama
hari
Nyeri Otot
: Ya / Tidak
Gangguan kesadaran : Ya / Tidak. Bila ya, selama
hari
Kejang : Ya / Tidak. Bila ya, . kali
Panas tinggi : Ya / Tidak. Bila ya, selama hari
Mata kuning & tubuh kuning : Ya / Tidak, selama
hari
Perdarahan hidung : Ya / Tidak. Bila ya, selama
hari
Perdarahan gusi : Ya / Tidak. Bila ya, selama
hari

7. Perdarahan sal. pencernaan : Ya / Tidak. Bila ya, selama

hari
8. Jumlah kencing berkurang (oliguri) : Ya / Tidak. Bila ya,
selama hari

9. Muntah terus-menerus : Ya / Tidak. Bila ya, selama

hari
10.
Warna urine seperti teh : Ya / Tidak. Bila ya,
selama hari

11.
Nafas cepat / sesak nafas : Ya / Tidak. Bila ya,
selama hari
4
.

5
.

Gejala
lainnya
yang belum
disebutkan
(tulis
lengkap)
Pemeriksaa
n darah
malaria
selama
sakit /
sebelum
meninggal

Selama sakit penderita diperiksa darah malaria.

Ya / Tidak.
Bila ya, diambil darah tanggal
diperiksa darah tanggal
Hasil : P. falc / P. vivax / P. mixed

C. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

1
.

2
.

3
.

4
.

Riwayat
1. 1 bulan yang lalu pernah pergi : Ya / Tidak.
bepergian - Bila ya, kapan?
/ tinggal
- Dari mana?
Provinsi
:
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa
:
Riwayat
2. 1 bulan yang lalu dikunjungi tamu : Ya / Tidak.
tamu yang - Bila ya, kapan?
datang
- Dari mana?
Provinsi
:
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa
:
Riwayat
3. Sebelum sakit pernah sakit malaria : Ya / Tidak.
pernah
Bila ya, kapan?
sakit
Gejalanya :
malaria
Diambil slide darah : Ya / Tidak
Bila ya : Tanggal
Siapa yang mengambil?

Di mana?
Tanggal periksa lab. SD?

Tempat pem.Lab : (Pusk

/ RS
Hasilnya : P. falc / P. vivax / P.
mixed
(LIHAT DATA LABORATORIUM)
Riwayat
4. Pernah jatuh / tidak
jatuh
Bila ya, Tanggal?
Di mana?

Mengapa jatuh
5
.

Riwayat
5.
sakit yang
lain.
Sebutkan

D. RIWAYAT PENGOBATAN
1 Riwayat
Selama sakit penderita berobat : Ya / Tidak
. mendapat
Bila tidak, beli obat sendiri : Ya / Tidak. Tanggal
pengobata
n
ke dukun
: Ya / Tidak. Tanggal

Bila ya, berobat ke Puskesmas : Ya / Tidak.

Tanggal
berobat ke Pustu/Polindes : Ya / Tidak.
Tanggal ..
berobat ke RS : Ya / Tidak. Tanggal
berobat ke praktek swasta : Ya / Tidak.
Tanggal
Di mana?
2 Riwayat
Selama sakit penderita diberi obat anti malaria. Ya /
. mendapat Tidak
pengobata
Bila ya, diberi obat : Klorokuin jumlah utk
n malaria
hari
Primakuin jumlah utk
hari
Fansidar jumlah utk
hari
3 Riwayat
Selama sakit penderita diberi obat : Ya / Tidak
. pengobata
Bila ya diberi obat apa?
n

Sudah diminum berapa hari?

(TULIS SEMUA OBAT YANG DIBERIKAN DAN CARA

MINUMNYA)
Siapa yang memberikan?

(BERHUBUNGAN DENGAN PERTANYAAN NOMOR 1)

4 Riwayat
Apakah penderita pernah dirujuk ? Ya / Tidak
. rujukan
Bila ya, dirujuk ke Puskesmas : tgl

dirujuk ke RS
: tgl

Dirawat selama : hari

Penderita pulang dari Puskesmas / RS rujukan
karena :

Sembuh / Meninggal / Pulang Paksa.

CEK KE PUSKESMAS / RS RUJUKAN
Diagnosis Dokter selama dirawat :

Pengobatan yang diberikan :

E. IDENTIFIKASI SEKITAR PENDERITA

1
.

2
.

Informasi
Nama desa :
tentang
Strata endemisitas malaria : HCI / MCI / LCI / Bebas
desa
Jenis parasite yang ditemukan : P. falc / P. vivax / P.
tempat
mixed
tinggal
Vektor yang ada :
penderita
Tempat perindukan :
Informasi 1. Di sekitar rumah penderita terdapat sakit serupa.
tentang
Ya / Tidak
penderita
Bila ya, berapa orang? SEBUTKAN,
lain
DAN LACAK
TULIS DI KERTAS LAIN: Identitas penderita, Gejala
sakit, dll.
2. Apa ada kematian selama 2 bulan terakhir? Ya /
Tidak
Bila ya, berapa orang?
LACAK DENGAN MENGGUNAKAN FORM INI

F. KESIMPULAN

G. NAMA RESPONDEN : 1.
2.
3.
4.
5.
H. PETUGAS PEWAWANCARA : 1.
2.