LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. D

Umur

: 11 tahun 1 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Agama

: Kristen

Suku

: Jawa

Alamat

: Perum Bantursari Indah Blok I No 60

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 37 tahun

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Pendidikan

: S1

Nama Ibu

: Ny. R

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Bangsal

: Bima

Masuk RS

: 7 April 2015 Pukul 22.08

No. RM

: 320256

B. DATA DASAR
Anamnesis
Dilakukan auto dan allo-anamnesis dengan pasien ibu pasien pada tanggal 8 April 2015
pukul 13:20 WIB di bangsal Bima ruamg 1.3 dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama

: bengkak

Keluhan Tambahan

: sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Rumah Sakit

4 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien merasakan kedua kelopak
mata bengkak terutama saat bangun tidur dipagi hari. Bengkak berangsur angsur
membaik pada siang dan sore hari. Bengkak pun berkurang apabila telah
melakukan aktivitas fisik. Namun bila bangun tidur bengkak di kedua kelopak
mata timbul kembali. Tidak ada bengkak pada kedua tungkai, perut dan pada alat
kelamin.

3 hari SMRS selain bengkak pada kedua kelopak mata, pasien merasakan sakit
kepala yang cukup hebat, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Saat
dirasakan sakit kepala, pasien merasa kepalanya seperi diikat. Tidak ada mual
muntah, pingsan, maupun kejang

Setelah masuk rumah sakit :

Pasien masuk ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan sering bengkak pada
kedua kelopak mata sejak 4 hari SMRS terutama saat bangun tidur. Selain itu
pasien merasakan sakit kepala seperti diikat sejak 3 hari SMRS.

Setelah masuk RS pasien dirawat di bangsal bima tanggal 8 April 2015 dengan
keluhan bengkak dan sakit kepala. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien
composmentis, tampak sakit sedang, status gizi baik. Tekanan nadi: 84x/menit,
pernafasan: 20x/menit, Nadi cukup, Tekanan darah 140/90. Pemeriksaan oedem
pada palpebra dan dorsum pedis. Pemeriksaan fisik lainnya normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dan ibu pasien mengaku bahwa pasien sering mengalami batuk pilek serta
nyeri tenggorokan. Batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan pasien sering diobati,
namun ada beberapa waktu batuk dan pilek yang diderita pasien dibiarkan saja
atau diobati namun tidak tuntas. Ibu dan pasien tidak ingat secara tepat timbul
batuk pilek. Namun mereka mengira-ngira kurang lebih 2 minggu SMRS. Pasien
dan ibu pasien menyangkal tentang riwayat kelainan maupun gangguan pada kulit
pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua maupun keluarga pasien belum pernah ada yang menderita seperti ini.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu G2 P1 A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan
ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram,
panjang badan, lingkar kepala saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Kesan: neonates aterm, lahir spontan, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Pre-natal

3

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan puskesmas secara teratur,

mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, dilakukan rutin
pemeriksaan satu bulan sekali. Saat usia kehamilan 8 bulan hingga lahir pemeriksaan
dilakukan 2 minggu sekali.
Selama ibu hamil, ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali dibidan. Ibu tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil dan
mengkonsumsi obat tanpa resep dari dokter maupun jamu-jamuan saat hamil
disangkal. Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin yang diberi oleh bidan
puskesmas
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Post-natal

Pemeliharaan post natal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan: riwayat pemeliharaan post natal baik

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram dengan panjang badan lahir ibu lupa. Berat badan
sekarang 42 kg panjang badan sekarang 145 cm.
Perkembangan
Senyum
: ibu lupa
Miring
: ibu lupa
Tengkurap : 4 bulan
Gigi keluar : ibu lupa
Duduk
: 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Berlari
: ibu lupa
Bicara
: 12 bulan
4

Melompat
: ibu lupa
Saat ini anak berusia 11 tahun 1 hari, tidak ada gangguan dalam mental dan emosi.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur
Riwayat Makan dan Minum Anak :
i.

0 6 bulan

: ASI semau anak.

ii.

6 bulan 9 bulan : ASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 3 4x sehari, habis

diminum, bubur susu 3x sehari @ mangkok kecil habis dimakan.

iii.

9 bulan 12 bulan

: ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 4x sehari @

200 cc habis diminum, nasi tim, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan) 3x
sehari @ 1/2 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
iv.

1 tahun 1,5 tahun

: ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 4x sehari @

200 cc habis diminum, nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan / daging /
ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
v.

1,5 tahun sekarang

: Nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /

ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
Buah diberikan jika ada (pisang dan jeruk).
Kesan :

ASI eksklusif
MP-ASI tepat diberikan
Kualitas baik. Kuantitas baik

Riwayat Imunisasi
Hep B

: 3x, usia 0, 1, 6 bulan

BCG

: 1x, usia 1 bulan, scar (+)

DPT

: 3x, usia 2, 4, 6 bulan

Polio

: 4x, usia 0, 2, 4, 6 bulan

Campak

: 1x, usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu

Riwayat KB
5

Ibu pasien mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai seorang Pegawai Negeri Sipil dengan sedangkan Ibu
pasien adalah ibu rumah tangga. Menanggung 3 orang anak. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS Kesehatan.
Kesan: sosial ekonomi cukup.

Data Keluarga
DATA KELUARGA

AYAH

IBU

Perkawinan ke

Umur saat menikah

37 tahun

21 tahun

Agama

Kristen

Kristen

Pendidikan terakhir

S-1

SMA

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam
rumah, dekat dengan kamar dan dapur. Setiap ruangan terdapat jendela,dan sering
dibuka, pencahayaan dan sirkulasi udara cukup. Limbah dibuang ke kotak sampah
dan diambil oleh petugas sampah. Aliran air selokan lancar. Sumber air minum
adalah PDAM.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, tidak terlalu padat.

C.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 8 April , pukul 13.00 WIB.
6

Anak laki-laki, usia 11 tahun 1 hari, BB 42 kg, PB 145 cm.

Kesan umum: composmentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif dan gizi baik
Subjektif : pasien merasakan sakit kepala dan lemas
Tanda Vital

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

HR (Nadi)

: 94x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 18x/menit, reguler

: 37,4 o C (axilla)

Suhu

Status Lokalis
Kepala

mesocephale, rambut hitam terdistribusi merata.

Mata

oedem palpebra (+/+), konjungtiva anemis (-/-).

Telinga

discharge (-/-)

Hidung

Pernafasan cuping hidung (-/-), secret (-/-)

Mulut

, sianosis (-)

Leher

simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak
Paru
o

Inspeksi

Pergerakan hemithorax kanan dan kiri simetris saat diam dan bernapas.
Retraksi dinding dada (-) suprasternum dan intracosta
o

Palpasi

Stem fermitus hemithorax kanan dan kiri +/+

7

o Perkusi

Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi

Suara dasar suara napas vesikuler. Suara tambahan rhonki basah halus
(-/-), wheezing (+/+), hantaran (-/-)
Jantung
o Inspeksi :
Pulsasi ictus cordis tidak tampak
o Palpasi :
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke lateral
o Perkusi :
1) Batas jantung kanan atas: kartilago costa 3 dextra; 1,3 cm dari
linea sternalis dextra
2) Batas jantung kanan bawah: cartilago costa 6 dextra; 1,3 cm dari
linea sternalis dextra
3) Batas jantung kiri atas: cartilago costa 2 sinistra; 1,3 cm dari
linea sternalis sinistra
4) Batas jantung kiri bawah: ICS 5 sinistra, 8-9 cm dari linea
mediana
o Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi

: Cembung

o Auskultasi

: Bising usus (+) normal

o Perkusi

: Tympani

o Palpasi

: Supel
8

Genitalia

: tidak diperiksa

Anus

: tidak diperiksa

Ekstremitas:
Ektremitas
Akral dingin
Sianosis
Capilarry refill

Superior
(-)/(-)
(-)/(-)
<2 detik

Inferior
(-)/(-)
(-)/(-)
<2 detik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal

7 April 2015

DARAH RUTIN
Hb (gr/dL)

11,8

Ht (%)

36,10

Leukosit (/mm3)

8,2

Trombosit (/mm3)

403.000

Tanggal

8 april 2015 pukul 07.32

DARAH RUTIN
Hb (gr/dL)

11,8

Ht (%)

36,10
3

Leukosit (/mm )

8,2
3

Trombosit (/mm )

403.000

KIMIA KLINIK
Globulin (g/dl)
Kolesterol

2,5
total 174

(mg/dl)
Protein total (g/dl)

6.0

Albumin (g/dl)

3.5

Urin rutin
Makroskopik
Warna

Kuning

Kekeruhan

Jernih

pH

8,0
9

jamur

Negative

protein

Negative

Reduksi

Negative

Mikroskopik
Leukosit

1-2

Eritrosit

2-6

Silinder

Epitel

0-2

Kristal

Negative

Amorf

Negative

Bakteri

Negative

Trichomonas

Negative

Lain-lain

Negative

Tanggal

8 april 2015 pukul 17.32

DARAH RUTIN
Hb (gr/dL)

12,7

Ht (%)

40,20
3

Leukosit (/mm )

8,4
3

Trombosit (/mm )

356.000

Tanggal

11 april 2015

DARAH RUTIN
Hb (gr/dL)

12,8

Ht (%)

38,10

Leukosit (/mm3)

7,1

Trombosit (/mm3)

456.000

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
1.

Status Gizi
Data Antropometri
Anak laki-laki, usia 11 tahun 1 hari
Berat badan

: 42 kg

10

Panjang badan : 145 cm

Pemeriksaan status gizi (Z score) :
WAZ = BB median = 42-37 = 0,51 ( gizi normal)
SD

9,70

HAZ = TB median = 145 144,8 = 0,02 (Normal)

SD

6,9

WHZ = BB median = 42 36,9 = -0,8 (Normal)

SD

6,1

Kesan : status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

E. RESUME
Telah diperiksa anak laki-laki berumur 11 tahun 1 hari, berat badan 42 kg tinggi badan
145 cm. Pasien datang bersama kedua orang tuanya dengan keluhan bengkak. Bengkak
terjadi pada kedua kelopak mata dan kaki. Selain bengkak dirasakan pula nyeri kepala. 4 hari
sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien

merasakan kedua kelopak mata bengkak

terutama saat bangun tidur dipagi hari, namun menghilang setelah melakukan aktivitas
sehari- hari. 3 hari SMRS selain bengkak pada kedua kelopak mata, pasien merasakan sakit
kepala yang cukup hebat, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Saat dirasakan
sakit kepala, pasien merasa kepalanya seperi diikat. Tidak ada mual muntah, pingsan, maupun
kejang. Pasien masuk ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan sering bengkak pada kedua
kelopak mata sejak 4 hari SMRS terutama saat bangun tidur. Selain itu pasien merasakan
sakit kepala seperti diikat sejak 3 hari SMRS. Pasien dan ibu pasien mengaku bahwa pasien
sering mengalami batuk pilek serta nyeri tenggorokan. Batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan
pasien sering diobati, namun ada beberapa waktu batuk dan pilek yang diderita pasien
dibiarkan saja atau diobati namun tidak tuntas. Ibu dan pasien tidak ingat secara tepat timbul

11

batuk pilek. Namun mereka mengira-ngira kurang lebih 2 minggu SMRS. Pasien dan ibu
pasien menyangkal tentang riwayat kelainan maupun gangguan pada kulit pasien.
Setelah masuk RS pasien dirawat di bangsal bima tanggal 8 April 2015 dengan keluhan
bengkak dan sakit kepala. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien composmentis, tampak
sakit sedang, status gizi baik. Tekanan nadi: 93x/menit, pernafasan: 18x/menit, Nadi cukup,
Tekanan darah 140/90, suhu 37,4oC. Pemeriksaan fisik ditemukan oedem pada kedua
palpebra dan tungkai. Pemeriksaan penunjang didapatkan eritrosit 2-6. Riwayat persalinan,
prenatal dan post natal baik. Riwayat pertumbuhan, perkembangan dan imunisasi baik.
Pemeriksaan oedem pada palpebra dan dorsum pedis. Pemeriksaan fisik lainnya normal.
Pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi baik.

F. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
I.

Oedem
1. Sistem kardiovaskular
a. Gagal jantung
2. sistem nonkardiovaskular
a. Glomerulonefritis akut
b. Glomerulonefritis kronik eksaserbasi akut
c. Sindroma nefrotik
II. Status Gizi Baik
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Glomerulonefritis akut
Status gizi baik

H. PENATALAKSANAAN

Infuse D5% 3cc/kgBB

Captopril 2x 12,5mg

Nivedipin 2x 8 mg
12

Inj. Lasik 2 x 20mg

Inj.Cefotaxim 3 x 500mg

I. PROGRAM
Evaluasi KU
Evaluasi TTV terutama tekanan darah

J. USULAN

Uji ASTO (Antistreptolisin O)

K. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanam

: ad bonam
: dubia
: dubia ad malam

L. EDUKASI
Di Rumah
1. Minum obat secara teratur
2. Segera bawa ke RS apabila timbul gejala sakit kepala yang hebat hingga kejang,
bengkak serta perubahan warna pada urin.
3.
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
8 April 2015
Usia : 11 bulan 1
hari
Berat : 42 kg
R/S: 1/5

Keterangan
Keadaan pasien : Pukul : 18.30

Pasien apatis
Pasien mengeluhkan
penglihatannya buram dan sakit

TTV
TD:160/110 mmHg
HR : 100x/menit
RR : 20x /menit
T : 36,5C
N : I/T cukup
13

kepala
Kejang pada pukul 18.45
Oedem (-)

Terapi :

Pasien pindah ke ICU

Infuse D5% 3cc/kgBB

Captopril 2x 12,5mg

Inj. Lasix 2x 20 mg

Pukul 19.15
Nifedipin 8mg sublingual
Lasik 20 mg iv (ekstra)

Pukul 19.30
Nifedipin 12mg sublingual
Midazolam 0,1 mg/kg BB/jam
(40mg )

Inj.Cefotaxim 3 x 500mg

Program :

9 April 2015
R/S: 2/6

Pantau KU, TTV terutama tekanan

darah
Bila tekanan darah diastol < 90

stop midazolam dan lasik (ekstra)

Infuse D 5% 40 cc/jam
Bila kejang midazolam 40 mg iv

drip
Keadaan pasien:

Nyeri kepala berkurang

Kejang (-)
Mata buram(-)

TD: 120/80 mmHg

HR: 100 x /menit
RR: 18 x/menit
T: 36,6C

Terapi :
14

Infuse D 5% 40 cc/jam

Inj.Cefotaxim 3 x 500mg

Inj. Lasix 2x 20 mg

Nifedipin 3x8mg p.o

Captopril 2x12,5 mg

N: i/t cukup

Program :
10 April 2015
R/S: 3/7

Pantau KU, TTV

Keadaan pasien :
Nyeri kepala berkurang
Kejang (-)
Mata buram(-)
Terapi : Infuse D 5% 40 cc/jam

Inj.Cefotaxim 3 x 500mg

Nifedipin 3x6 mg p.o

Captopril 2x12,5 mg

TD: 120/80mmHg
HR: 100 x /menit
RR: 18 x/menit
T: 36,6C
N: i/t cukup

Program :
11 April 2015
RS: 4/8

12 April 2015
RS: 5/9

Pantau KU, TTV

Keadaan:
Nyeri kepala berkurang
Kejang (-)
Mata buram(-)
Terapi:
Rawat di ruang bima
Infuse D 5% 40 cc/jam

Inj.Cefotaxim 3 x 500mg

Nifedipin 3x12mg p.o

Captopril 2x12,5 mg

Keadaan:
Nyeri kepala berkurang
Kejang (-)
Mata buram(-)

TD: 100/70 mmHg

HR: 108 x /menit
RR: 20 x/menit
T: 36C
N: i/t cukup

TD: 100/60 mmHg

HR: 80 x /menit
RR: 22 x/menit
15

Terapi:
Infuse D 5% 40 cc/jam

13 April 2015
R/S: 6/10

Inj.Cefotaxim 3 x 500mg

Nifedipin 3x12mg p.o

Captopril 2x12,5 mg

Keadaan:
Nyeri kepala (-)
Kejang (-)
Mata buram(-)
Terapi:

Captopril 2x12,5 mg

Nifedipin 1x 4mg
-

T: 36,4C
N: i/t cukup

TD: 100/70mmHg
HR: 100 x /menit
RR: 20 x/menit
T: 36,2C
N: i/t cukup

Boleh pulang

16