FORM IS

IDENTITAS KAPAL
Nama Kapal
Nama Pemilik
Kontak Person
Alamat Pemilik
Panjang
Lebar
Dalam
GT
NT
Mesin
(1) Merk
Kekuatan
(2) Merk
Kekuatan
(3) Merk
Kekuatan
Tanda Selar
Tanda Pendaftaran Kapin
Jenis Kapal
Alat Tangkap Ikan
DOP / FG
Spesifikasi ABPI

: ASBA
: SUWAHYUDI
:
: 003/007 TegalSari Kel.Brondong Kec.Brondong K
: 13,00
: 5,50
: 1,80
:
26
:
8
: MITS
:
120
: MITS
:
120
: DF
:
30
: GT.26 No.1116/Kb
:
: PENANGKAP
: PAYANG
:
: GARDAN

Tanggal Datang
Pukul
Tanggal Bongkar
Pukul

:
:
:
:

HASIL TANGKAPAN

JUMLAH
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JUMLAH

:
:
:
:
:
:
:
:

FORM ISIAN DATA KAPAL

JENIS DOKUMEN KAPAL
Surat Ukur
Gross Akta
Surat Laut
Pas Besar / Tahunan
Pas Kecil
Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan Kapal Penangkap Ikan

Sertifikat Kesempurnaan Kapal

Sertifikat Radio Kapal
Sertifikat Keahlian Nakhoda
Sertifikat Keahlian Lainnya (Mualim / KKM)
Buku Kapal Perikanan
SIUP
SIPI / SIKPI
Daftar Ulang SIPI / SIKPI
Logbook Penangkapan Ikan - Indonesia
Buku kesehatan
Lain-Lain .....

KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

PAL
Nomor

Penerbit

1116/Kb

Masa Berlaku / Keterangan

ADPEL GRESIK
4956 SYH TG.PERAK
PK.205/50/03/K.UPP.BRG-2014
UPP BRONDONG

06 MARET 2016
12 MARET 2012
27 APRIL 2016

PK.001/50/04/KUPP.Brg-2014

UPP BRONDONG

27 OKTOBER 2014

PH.346/I/16/Sy.Klg.2011

SYH KALIANGET

12 MARE 2011

P2T/0084/13.01/III/2012
P2T/0100/13.03/III/2012
P2T/294/13.03/03/III/2014

P2T JATIM
P2T JATIM
P2T JATIM

22 MARET 2012
22MARET 2012 S/D 22 MARET 2015
22 MARET 2014 S/D 22 MARET 2015

MARET 2015
MARET 2015

SURAT TANDA BUKTI LAPOR KEDATANGAN KAPAL PERIKANAN (STB

DI PELABUHAN PERIKANAN NUSANTARA BRONDONG
Nomor :

/STBLKK.A-Syh-PPNBr.A/PI.13/

/20

asarkan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia NOMOR 3/PERMEN-KP/2013 Tentang Kesyahbandaran Di Pelab

Nama Kapal

Nama Perusahaan / PemilikKontak Person

ASBA

SUWAHYUDI

Alamat Perusahaan / Pem

003/007 TegalSari Kel.Brondong Kec.Bron

Spesifikasi dan Ukuran Kapal

Panjang (m13,00 Toonage Kap
Mesin Kapal
(1)
(2)
(3)
Tanda Selar
Lebar (m) 5,50
GT
NT
Merk
MITS
MITS
DF
GT.26 No.1116/Kb
Dalam (m)1,80
26
8
Kekuatan
120
120
30
Jenis Kapal Perikanan Jenis Alat TangkapDaerah Operasi Penangkapan Ikan
Spesifikasi Alat Bantu Penan
PENANGKAP

PAYANG

GARDAN

Rencana kegiatan di PPN Brondong :

Bongkar / Muat / Isi Perbekalan / Dock / Lain-lain ...........................................
Dokumen Kapal Perikanan
Nomor Dokumen / Sertifikat

No.

Jenis Dokumen Kapal Perikanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Surat Ukur
Gross Akta
Surat Laut
Pas Besar / Tahunan
Pas Kecil
Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan Kapal Pena
Sertifikat Kesempurnaan Kapal
Sertifikat Radio Kapal
Sertifikat Keahlian Nakhoda
Sertifikat Keahlian Lainnya (Mualim / KKM)
Buku Kapal Perikanan
SIUP
SIPI / SIKPI
Daftar Ulang SIPI / SIKPI
Logbook Penangkapan Ikan - Indonesia
Buku kesehatan
Lain-Lain .....

Tanggal kedatangan
No.

Jenis Ikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tanggal

1116/Kb
4956
PK.205/50/03/K.UPP.BRG-2014
0
0
PK.001/50/04/KUPP.Brg-2014
0
0
PH.346/I/16/Sy.Klg.2011
0
0
P2T/0084/13.01/III/2012
P2T/0100/13.03/III/2012
P2T/294/13.03/03/III/2014
0
0
0

Pukul
Berat Menurut
Laporan
Nakhoda (kg)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tanggal bongkar

0
Keterangan

No.

Jenis Ikan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Penerbit
ADPEL GRESIK
SYH TG.PERAK
UPP BRONDONG
0
0
UPP BRONDONG
0
0
SYH KALIANGET
0
0
P2T JATIM
P2T JATIM
P2T JATIM
0
0
0

Tanggal
Pukul
Berat Menurut
Laporan
Nakhoda (kg)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah Total
Pengurus/Pemilik/Nakhoda

......................................

Petugas Kesyahbandaran

Brondong,
Syahbandar Di PPN Brondong

Catatan :

HP :

......................................

......................................

N (STBLKK)
NG

an Di Pelabuhan Perikanan Pasal 8 ayat (1).

aan / Pemilik

Kec.Brondong Kab.Lamongan

Tanda Pendaftaran Kapal Perikanan

tu Penangkapan Ikan

RDAN

......
Keterangan / Masa Berlaku
06 MARET 2016
12 MARET 2012
27 APRIL 2016
0
0
27 OKTOBER 2014
0
0
12 MARE 2011
0
0
22 MARET 2012
22MARET 2012 S/D 22 MARET 2015
22 MARET 2014 S/D 22 MARET 2015

atan :

0
0
0

0
0
Keterangan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0