PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

PENYUSUN :
Muhamad Andanu
030.10.182

PEMBIMBING :
dr. Dianto, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 28 Desember 2015 5 Maret 2016
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
1

RSAL DR. MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Dianto, Sp.A

Tanda tangan :

Nama Mahasiswa

: Muhamad Andanu Yunus Slamet

NIM

: 030.10.185

1. IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An.Adhyaska

Suku Bangsa : Jawa

Umur

: 1 tahun 3 bulan

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat

: Jl.Jati Padang III RT.05/03

Pasar Minggu, Indonesia

ORANG TUA
AYAH
Nama

: Tn. Bayu

Agama

: Islam

Umur

: 32 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: TNI AL

Suku bangsa : Jawa

Alamat

: Jl.Jati Padang III RT.05/03

Pasar Minggu, Indonesia

Gaji

: Rp. 5.000.000,-

IBU
Nama

: Ny. Ari

Agama

: Islam

Umur

: 30 tahun

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: PNS

Suku bangsa : Jawa - Sunda

Alamat

: Jl.Jati Padang III RT.05/03

Pasar Minggu, Indonesia

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Masuk RS pada tanggal 29 Desember 2015
2. ANAMNESIS
2

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ayah serta ibu
pasien pada hari Selasa, 29 Desember 2015 pukul 14.30 WIB.
KELUHAN UTAMA
Mencret sejak 2 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke Poli Anak RS TNI AL dr. Mintohardjo diantar oleh ayah
dan ibu nya dengan keluhan mencret disertai muntah sejak 3 hari SMRS, 3 hari
yang lalu saat pasien dan keluarga berada di kota Cirebon pasien mengalami
mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti bubur,tidak ada lendir,tidak ada
darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari. Keluhan mencret disertai dengan
muntah-muntah berisi makanan(susu) berwarna putih, tidak ada darah dan lendir,
muntah terjadi setelah pasien diberikan makanan frekuensi muntah kurang lebih
5x/hari, ibu pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek,dan pasien tidak
geslisah menurut ibu pasien.
Lalu pasien dirawat di rs Cirebon selama 1 hari, di rs Cirebon ibu pasien
mengaku hanya diberikan obat untuk muntah nya saja. Setelah 1 hari dirawat di
rs Cirebon, meskipun belum membaik pasien pulang paksa agar bisa dirawat di
RSAL Dr.Mintohardjo.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal

Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

Penyakit Kehamilan

melahirkan di Dokter
Hipertensi

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran

RSAL dr. Mintohardjo

Penolong Persalinan

Dokter Spesialis Obsgyn

Cara Persalinan

Sectio Caesaria atas indikasi MOW

Masa Gestasi

39-40 minggu

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 2800 gram

Panjang Badan Lahir : 52 cm
Lingkar kepala : 33-34 cm
Langsung menangis: Ya
APGAR score : Tidak Tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 8 bulan
4

Psikomotor
Tengkurap

:4

bulan

Duduk

:6

bulan

Berdiri

: 10

bulan

Berceloteh

: 11

bulan

Bicara

: 12

bulan

Berjalan

: 12

bulan

Baca dan tulis

:-

Perkembangan pubertas

: belum ada

Gangguan Perkembangan

: tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan

: tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
BCG
1 bulan
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio
0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
MMR
TIPA
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap..

ULANGAN (umur)
-

RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan)

ASI/ PASI

02
24
46
68

ASI
ASI
ASI
PASI

BUAH/
BISKUIT

BUBUR SUSU

NASI TIM

8 10

PASI

10-12
PASI

Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan, selanjutnya diberikan

makanan pendamping ASI secara bertahap hingga usia 1 tahun.
JENIS MAKANAN
FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu (merek/ takaran)
3 4 x/hari (Bebelac / 100 ml)
Kesan: Pasien hanya mendapatkan Susu Formula sebagai pendamping ASI

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT

KETERANGAN
Pasien pernah mengalami

PENYAKIT

KETERANGAN

Diare

diare 6 bulan yang lalu dan

Morbili

Otitis
Radang Paru
Tuberculosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah

sampai dirawat
-

Parotitis
Demam Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi

RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke
1.
2.
3.Pasien

Umur
8 tahun
5 tahun
1 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin
Laki - laki
Laki - laki
Laki - laki

Status/Keterangan
Sehat
Sehat
Sakit

DATA KELUARGA
Perkawinan keUmur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada

AYAH/ WALI
1
23 tahun
-

IBU/ WALI
1
21 tahun
-

Hipertensi

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit seperti penyakit kencing manis,
penyakit jantung, penyakit TB, penyakit hepatitis ataupun HIV pada keluarga pasien.
Hanya pada ayah pasien menderita hipertensi.
RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ORANG SERUMAH
Tidak ada keluarga dirumah atau dilingkungan rumah yang menderita penyakit
menular. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, TB paru, ataupun HIV.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 60m2 1 lantai terdiri dari 3 kamar tidur, 2 kamar mandi dan 1
dapur. Jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam

rumah. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan
mencuci menggunakan air PAM.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di lingkungan kompleks yang cukup luas tidak terlalu padat
penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan
sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap
hari oleh petugas kebersihan.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien baik
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 29 Desember 2015

Pukul

: 14.45 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum

: lemah, tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Frekuensi Nadi

: 120 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri

Suhu

: 36,80C

Frekuensi Nafas

: 22x/menit

Tekanan darah

:-

Data Antropometri

: BB

Status Gizi

: Berdasarkan CDC, BB/TB untuk anak usia 1 tahun 3 bulan

: 9,2 kg ; TB : 77 cm

seharusnya 10 kg.
9,2/10 x 100% = 92% berdasarkan tabel CDC termasuk
kedalam gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran

: Normocephali

Rambut dan kulit kepala

: Warna hitam, rambut lebat, distribusi merata

8

kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabut

Mata

: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva hiperemis,

kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/
+, mata cekung (-)

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen +/+ sedikit

Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-),

nafas cuping hidung (-)

Bibir

: Warna kemerahan, kering (+)

Mulut

: Mukosa mulut lembab

Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah

tidak kotor

Tonsil

: T1-T1, hiperemis (-), detritus (-). Kripta tidak melebar

Faring

: hiperemis (-) sekret (-)

LEHER

: tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba

pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)

THORAKS
Dinding thoraks
I

: bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU
I

: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,

tidak terdapat retraksi

P

: Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar

: setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Peranjakan

: 2 jari pemeriksa

Batas paru kiri-gaster

: setinggi ICS VII linea axillaris anterior

: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung

: linea parasternalis dextra setinggi ICS II, III, IV

Batas kiri jantung

: linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IV

Batas atas jantung

: linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II irama reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I

: bentuk buncit, simetris, tidak tampak pelebaran vena

: bising usus (+) 20x/menit

: lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal

: timpani

ANUS
Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien merasa kesakitan.

GENITAL
Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas. CRT <2detik.
KULIT
Warna kulit kuning langsat. Turgor kulit Normal.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibula,

submental,

cervicalis

anterior

dan

posterior, supraklavikula,

infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
10

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (tanggal 29/12/2015)
Pemeriksaan dilakukan di RSAL dr. Mintohardjo
PEMERIKSAAN
HASIL
Darah Lengkap
Lekosit
15.200/L
Eritrosit
5,4 juta/L
Hemoglobin
11,6 gr/dL
Hematrokit
35%
Trombosit
383 ribu/L
Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan leukositosis

NILAI RUJUKAN
5.000 10.000 /L
4.2 5.4 juta/ L
10.8 15.6 g/dL
33-45 %
150 450 ribu/L

5. RESUME
Pasien Laki-laki usia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan Mencret dan
muntah sejak 3 hari SMRS, mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti

11

bubur,tidak ada lendir,tidak ada darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari.

Keluhan mencret disertai dengan muntah-muntah berisi makanan(susu),sedikitsedikit,berwarna putih, tidak ada darah dan lendir,frekuensi 5x/hari. Pasien sudah
diberikan pengobatan anti muntah di RS tempat pasien dirawat sebelumnya.
Selama sakit pasien tidak menjadi rewel, BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 36,8
C, RR 22x/menit, Status gizi baik.
Hasil laboratorium ditemukan leukosit meningkat menjadi 15.200/uL,
Eritrosit,HB,HT,Trombosit dalam batas normal.
6. DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut Tanpa Dehidrasi
7. DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis Akut
8. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan feses rutin

Cek Darah Lengkap

Cek Elektrolit

9. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

IVFD KaEn 3B 10 tpm

Cefixime Syr 2 x 2 ml

Oral
1. Zinkid 1 x 1
2. Lacto-B 2 x 1 sachet
3. Nymico Drop 4x1 ml
4. Vometa Drop 3 x 1 gtt

Non Medikamentosa

Rawat Inap

Jaga Kebersihan
12

10. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

11. FOLLOW UP

30 Desember 2015
S
Muntah (+)
O

Mencret Berkurang
KU : Compos mentis, tampak sakit sedang
TV :
HR : 120 x/menit, regular, isi kuat, ekual
RR : 22 x/menit, simetris
TD : Suhu : 36,5oC

Status Generalis
Kepala : normosefali, rambut hitam merata
Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat
isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / +
Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi
( - ), wheezing ( - ), BJ I II normal, regular, spilit ( - ), murmur
( - ), gallop ( - )
Abdomen : datar, supel, bising usus ( + ) frekuensi 16x/menit
Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat (+) , CRT <2
detik

Diare Akut tanpa Dehidrasi

IVFD KaEn 3B 10 tpm

Cefixime Syr 2 x 2 ml

Zinkid 1 x 1

Lacto-B 2 x 1 sachet

Nymico Drop 4x1 ml

13

Vometa Drop 3 x 1 gtt

(+) Ranitidin 2x ampul

31 Desember 2015
S
Mencret (-)

Muntah (-)

KU : Compos mentis, tampak sakit sedang

TV :
HR : 120x/menit, regular, isi kuat, ekual
RR : 22 x/menit, simetris
TD : Suhu : 36,2oC

Status Generalis
Kepala : normosefali, rambut hitam merata
Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat
isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / +
Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi
( - ), wheezing ( - ), BJ I II normal, regular, spilit ( - ), murmur
( - ), gallop ( - )
Abdomen : datar, supel, bising usus ( + ) frekuensi 12x/menit
Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat(+), CRT <2detik

Diare Akut Tanpa Dehidrasi

IVFD KaEn 3B 10 tpm

Cefixime Syr 2 x 2 ml

Zinkid 1 x 1

Lacto-B 2 x 1 sachet

Nymico Drop 4x1 ml

Vometa Drop 3 x 1 gtt

Ranitidin 2 x ampul

AFF-Infus Rawat Jalan

Boleh Pulang

12. RESUME TINDAK LANJUT

14

Pasien Laki-laki usia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan Mencret dan

muntah sejak 3 hari SMRS, mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti
bubur,tidak ada lendir,tidak ada darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari.
Keluhan mencret disertai dengan muntah-muntah berisi makanan(susu),sedikitsedikit,berwarna putih, tidak ada darah dan lendir,frekuensi 5x/hari. Pasien sudah
diberikan pengobatan anti muntah di RS tempat pasien dirawat sebelumnya.
Selama sakit pasien tidak menjadi rewel, BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 36,8 C, RR
22x/menit, Status gizi baik.
Hasil laboratorium ditemukan leukosit meningkat menjadi 15.200/uL,
Eritrosit,HB,HT,Trombosit dalam batas normal.
Hari pertama perawatan terapi yang diberikan Kaen 3b 10 tetes per
menit, Cefixime Syr 2 x 2ml, Zink Kid 1x1, lacto-B 2 x 1, Nymico drop 4x1ml,
VOmeta drop 3 x1. Pada hari kedua perawatan diberikan terapi tambahan
Ranitidin 2x ampul. Pada hari ketiga perawatan keadaan pasien membaik,
sudah tidak mencret dan tidak muntah. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan.

13. ANALISA KASUS

Anak laki-laki dengan usia 15 bulan dengan diagnosis Diare Akut tanpa dehidrasi
setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang
mendukung antara lain:

Mencret >3x/hari

Muntah >5x/hari

Bising Usus (+) Meningkat 20x/m

Pemeriksaan Lab Leukosit 15.200/uL

Diagnosis Diare akut ditegakan karena menurut definisi diare akut adalah buang air
besar lembek atau lebih cair dari biasanya bahkan dapat berupa air saja dengan
frekuensi lebih dari 3x atau lebih dalam 24jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.

15

Jika dilihat dari hasil pemeriksaan fisik lalu dicocokan ke tabel berikut, maka pasien
tidak dehidrasi dikarenakan pada hasil pemeriksaan fisik keadaan umum baik,mata
normal tidak cekung, air mata ada, mulut dan lidah basah, rasa haus normal, turgor
kulit kembali cepat.

Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan hasil Leukosit 15.200/uL hasil ini dapat dibilang
terjadi peningkatan karena nilai normal leukosit adalah 5000-10000/uL. Peningkatan leukosit
ini dapat diartikan sebagai adanya infeksi akut.

16