BAB 1

ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS

Nama

: Tn.S

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh pelabuhan

Pendidikan

: SD

Alamat

: Cilincing jakarta utara

II.

ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Nyeri pinggang sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri sejak 20 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
memberat sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul, terasa seperti
tertusuk-tusuk dan menjalar hingga ke ulu hati dan perut kanan atas. Keluhan ini
mengganggu aktivitas sehari-hari.
Pasien mengaku tidak mengeluhkan adanya demam, pusing, nyeri dada, serta sesak
nafas. Os mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan yang mulai disadari sejak 20 hari
yang lalu. Menurut pasien, BAK lancar, dengan frekuensi 3 kali sehari, sekali kencing 1
gelas. Os mengatakan kencingnya berwarna kemerahan kurang lebih sejak 20 hari yang lalu.
Riwayat kencing berpasir (+), mengedan saat kencing (-), ataupun nyeri saat kencing (-),
namun Os merasa tidak tuntas setelah kencing. BAB lancar.

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan mimiliki riwayat kencing berpasir 2 tahun yang lalu dan pasien diminta
untuk dioperasi namun pasien menolak, pasien hanya meminum obat batugin dan kencing
berpasir sering dirasakan selama konsumsi obat tersebut. Riwayat DM (-), HT(-), Asma (-),
penyakit asam urat (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.DM (-),
HT(-), asma (-), sakit ginjal (-)
Riwayat pribadi dan sosial :
Os memiliki kebiasaan sering menahan kencing. Dan minum dengan jumlah yang
sedikit.
Riwayat Pengobatan : meminum batugin dalam 2 tahun terakhir untuk riwayat kencing
berpasir
Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan Umum: Sedang

GCS : E4V5M6

TD : 130/80 mmHg

RR : 18 x/menit

: 84 x/menit

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

: 36,6 0C

Kepala - Leher

1. Kepala

: normochepali, bentuk simetris.

2. Mata

: anemis (-/-), ikterik (-/-), RP (+/+) isokor 3mm/3mm,

3. Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-),

4. THT

: tidak ada kelainan.

Thorax-Cardiovascular

1. Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), massa (-),

2. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri (-), massa (-), iktus kordis (+) di
ICS V
3. Perkusi : Paru (sonor), jantung (pekak), batas jantung dalam batas normal.

4. Auskultasi :
1. Paru-paru: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/2. Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

5. Inspeksi : distensi (-), massa (-), venektasi (-),sikatrik (-)

6. Auskultasi : BU (+) normal, suara tambahan (-).
7. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), Hepar/lien tidak teraba, defans muskuler (-)
8. Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Uro-Genital
Regio flank:
I : massa (-/-), bulging (-/-), tanda inflamasi (-/-)
P : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), ballotement (-/-)
P : nyeri ketok CVA (-/-)

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

A : bruit (-/-)
5. Regio suprapubis :
I : massa (-), tanda inflamasi (-)
P : distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-)
P : batas kandung kemih sde
6. Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

Anal-perianal

7. Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-).

Ekstremitas atas/bawah:
Akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas, sikatriks (-).

Status Lokalis :

Uro-Genital
Regio flank (D/S):
I : massa (-/-), bulging (-/-), tanda inflamasi (-/-)
P : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), ballotement (-/-)
P : nyeri ketok CVA (-/-)
A : bruit (-/-)

8. Regio suprapubis :
I : massa (-), tanda inflamasi (-)
P : distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-)

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

P : batas kandung kemih sde

Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)
IV.

RESUME

Laki-laki umur 55 tahun, mengeluh nyeri pada pinggang kiri sejak 20 hari yang lalu,
nyeri bersifat hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Sejak 2 minggu yang lalu nyeri
dirasakan semakin sering sampai mengganggu kegiatan sehari-hari pasien. Riwayat kencing
berpasir 2 tahun yang lalu, os sering menahan kencing dan minum dengan jumlah yang
sedikit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80, nyeri ketok CVA sinistra
(+)
V.

DIAGNOSIS KERJA

Susp. Nefrolitiasis sinistra

DD : Pyelonefritis
VI.

USULAN PEMERIKSAAN

a. Tes laboratorium (DL)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hb

15.5

13.217.3 g/dl

Ht

38

33-45%

Leukosit

12.900

5.0-10.0 ribu/ul

Trombosit

185.000

150-440 ribu/ul

Eritrosit

4.90

4.40-5.90 juta/ul

Ureum

30

20 40 mg / dl

Kreatinin

0.9

0.6 1.5 mg/dl

Natrium

142

135 147 mmol/l

Kalium

4.09

3.10 5.10 mmol/l

Cloride

118

95 108 mmol/l

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

GDS

76

< 200

b. BNO, CT-Scan

Kesan : Batu staghorn ren kiri ukuran 5 cm x 2 cm dan Batu staghorn ren kanan ukuran 1,7
cm x 2,5 cm
VII.

DIAGNOSA KERJA

Batu Staghorn Renal Sinistra

VIII. RENCANA

IX.

Diagnostik : laboratorium (cek kadar asam urat darah, cek sitologi urin)

Operatif : ESWL, Pro nefrolitotomi sinistra

PROGNOSIS

Ad vitam

: bonam

Ad fungtionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam
BAB II

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

TINJAUAN PUSTAKA
A.

Definisi
Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan
salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau
infeksi.

B.

Sinonim
Nephrolithiasis, kidney stones, renal stones, urinary stones, urolithiasis,
ureterolithiasis, kidney calculi, renal calculi, ureteral calculi, urinary calculi, acute
nephrolithiasis, urinary tract stone disease

C.

Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan
lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa
faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor
itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

1.

Herediter (keturunan)
Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

2.

Umur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.

3.

Jenis kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan.

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1.

Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih
tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu),
sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu
sauran kemih.

2.

Iklim dan temperatur

3.

Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4.

Diet
Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu
saluran kemih.

5.

Pekerjaan

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau
kurang aktivitas atau sedentary life.
D.

Epidemiologi
Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu
mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai
dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data
penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara
yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama
terdapat di kalangan anak.
Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif
rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian
atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas,
terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran
kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan.
Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian
di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7%

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.

INSIDENSI UROLITHIASIS

E.

PEMBENTUK BATU
UK

India USA Japan

Calcium Oxalate Murni

86.1 33

17.4 39.4

Calcium Oxalate bercampur

20.2
Phosphate

4.9

34

50.8

Magnesium Ammonium 2.7

Phosphate (Struvite )

15

17.4 15.4

Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada
sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis
uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

10

benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang

memudahkan terjadinya pembentukan batu.7
Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik
maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam
keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu
yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan
presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi
dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.7
Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum
cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada
epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain
diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk
menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan,
adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya
korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.7

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang
berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

11

kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium
ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya.

Batu struvit
Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar
membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman
penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat
menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui
hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1
Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah
matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate,
batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran
antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.1

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

12

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium,

fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg
NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca ++ Mg+
+

dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-kuman

yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia,
Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan
infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.1
Batu Kalsium
Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh
batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat,
atau campuran dari kedua unsur tersebut
Factor terjadinya batu kalsium adalah:
1.

hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari

250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat tiga macam penyebab
terjadinya hiperkalsiuri, antara lain:
a. hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium
melalui usus.

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

13

b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi

kalsium melalui tubulus ginjal.
c. hiperkalsiuri resorbtif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium
tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor
paratiroid.

F.

2.

Hiperoksaluri

3.

hiperurikosuri

4.

hipositraturia

5.

hipomagnesiuria

Manifestasi Klinis
Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena
distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi
tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih
merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh
pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah
terjadi.4
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri
ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena
aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha
untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan
tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf
yang memberikan sensasi nyeri.
Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih,
biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter.
Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

14

perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan
muntah sering menyertai keadaan ini.4
Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi
hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri
ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,
terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan
demam-menggigil.4
G.

Diagnosis
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan
diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium
dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih,
infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau
radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini
dapat diduga jenis batu yang dihadapi.5
Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium amonium
fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam urat murni akan
memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi dengan foto polos
abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat atau
campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan
radioopak.5
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang
dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan
menentukan sebab terjadinya batu.

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

15

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara

terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai
untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar
untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta
dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk
mencegah tertingggalnya batu.6
H.

Diagnosis Banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya
distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi
kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan
kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu
pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis.6
Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi
bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran
kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya
karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan
hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal
polikistik hingga tumor Grawitz.6

I.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan
rencana terapi antara lain:
1.

Foto Polos Abdomen

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

16

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya

batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium
fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan
batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu
saluran kemih seperti pada tabel 1.
Jenis Batu

Radioopasitas

Kalsium

Opak

MAP

Semiopak

Urat/Sistin

Non opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih3

2.

Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu
PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak
dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan
keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai
penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

3.

Ultrasonografi
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada
keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan
pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di
ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis,
pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

4.

Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.

5.

Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

17

6.

Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

7.

Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

8.

DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali
serum.3

J.

Penatalaksanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk
melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah
menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial.
Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau
hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera
dikeluarkan.8
Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas,
namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita
oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan
sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya
dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain :
1.

Terapi Konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan
sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk
mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum,
berupa :
b.

Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

c.

- blocker

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

18

d.

NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat
lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi
dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan
merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasienpasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi
ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera
dilakukan intervensi. 10

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

19

2.

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip
kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama
dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit
dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam
pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada
mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat
terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu
kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu
beberapa kali tindakan.9

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

20

(http://piogama.ugm.ac.id/index.php/2009/02/gelombang-kejut-penghancur-batu-ginjal/)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi
obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan
gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi
terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal
sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan
bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu
ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya
pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.
ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada Tahun
1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu
ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah
Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada awal
tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich
menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian
lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai
tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di
Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah
Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

21

dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent
Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.
Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis
yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator
mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau
gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin
mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan
menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh.
ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan
gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran
batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan
efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal
dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara
ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim
yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau
tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan
perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah
tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil
dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas).
Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anakanak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi
kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di
bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya

3. Endourologi

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

22

Tindakan

Endourologi

adalah

tindakan

invasif

minimal

untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian
mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke
dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil
pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik,
dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi
laser.10
Beberapa tindakan endourologi antara lain:
a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang
berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke
sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau
dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.8
PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat
digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya
sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun
demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada
tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau
pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan
nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu
ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.8
Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat
diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa
dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat
diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

23

keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan

lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL.8
b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan
memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),
c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa
untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat
pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan
jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing
operator dan ketersediaan alat tersebut.8
d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui
alat keranjang Dormia).
Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara
dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu
ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter.
Juga

batu

ureter

dapat

diekstraksi

langsung

dengan

tuntunan

URS.

Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan

penggunaan URS untuk terapi batu ureter.8
4.

Bedah Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk
tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu
masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain
adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal,
dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani
tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak
berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

24

mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi

atau infeksi yang menahun.11
Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih
dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa
dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa
ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama
pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang
besar.11
5.

Pemasangan Stent
Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang
memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu
ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi,
pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).11
Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak

kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka

kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10
tahun.11

K.

Pencegahan
Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang
menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya
pencegahan itu berupa :

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

25

1.

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3
liter per hari.

2.

Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

3.

Aktivitas harian yang cukup.

4.

Pemberian medikamentosa.
Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah:

1.

Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan
menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.

2.

Rendah oksalat.

3.

Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.

4.

Rendah purin.

Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri
tipe II.4
L.

Komplikasi
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut
yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan
transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian,
kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko
sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang
signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ
pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma.
Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus,
stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.15

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

26

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya

disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama
yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan
karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi
radiografi (IVP) pasca operasi. 15
Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan
terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang
berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi
saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan
sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti
ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa
saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera
pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis
renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan
yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya
komplikasi ini. 15
Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam,
dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda
secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat
dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.14
Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan.
Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%).
Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang
besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

27

tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas
atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi
di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.15
Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%), urosepsis
(1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan
viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti.
Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan
fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada
data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. 15
Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang
memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat
perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus
dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi
leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi
(1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL
monoterapi, PNL, atau operasi terbuka. 15
M.

Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan
adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk
prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah
terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor
obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.1
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan
bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

28

fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80%
dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman
operator.1

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2004. 756-763.
2. Webmaster. Batu Saluran Kemih. Diunduh dari :http://www.medicastore.com.
Last update : Januari 2008.
3. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional
republik Indonesia. 2003. 62-65.
4. Webmaster. Renal Calculus. Diunduh dari :http://www.icm.tn.gov.in. Last
update : November 2007.

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

29

5. Tanagho EA, McAninch JW. Smiths General Urology. Edisi ke-16. New York :
Lange Medical Book. 2004. 256-283.

Laporan kasus nefrolthiasis bilateral Akbar sidiq

30