Presentasi Kasus Bedah Anak

SEORANG BAYI PEREMPUAN USIA 0 HARI DENGAN

OMPHALOCELE

Disusun Oleh:
Deyang WPP

G99141092

Periode : 26 April 28 April 2015

Pembimbing Residen

Pembimbing

dr. Thomas

dr. Suwardi, Sp. B, Sp. BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2015
BAB I

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
Nama

: Bayi Ny R

Umur

: 0 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Karangasem 03 / 02 Ngancar, Giriwoyo, Wonogiri

Jawa Tengah

Tanggal Masuk

: 24 April 2015

No. RM

: 01298577

II. Keluhan Utama

Usus terbungkus kantong yang keluar dari daerah pusar
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Lima jam SMRS, pasien lahir dari seorang ibu G3P2A0, dengan
usia kehamilan 33 minggu. Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di RS
PKU Baturetno Wonogiri. Berat badan lahir 1600 gram, panjang badan 45
cm. Setelah lahir, pasien tidak langsung menangis kuat, hanya menangis
lemah. Setelah dibersihkan oleh bidan, pasien baru mulai menangis.
Tampak usus terbungkus kantong yang keluar dari daerah pusar, yang
sudah tampak sejak pasien lahir, berukuran 8 x 8 x 10 cm, darah (-), pus
(-).
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal
: disangkal

V. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dari ibu usia 35 tahun G3P2A0 secara spontan, dengan usia
kehamilan 33 minggu. Saat lahir pasien menangis lemah, ketuban jernih,
tidak berbau. Mekoneum keluar terlambat.
Usia kehamilan

: 33 minggu

Berat badan lahir

: 1600 gram

VI. Riwayat Kehamilan

Riwayat Ibu ANC
Riwayat Ibu sakit saat hamil
Riwayat konsumsi jamu saat hamil
VII.

: rutin di bidan setempat

: disangkal
: disangkal

Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
a. Keadaan umum

: lemah, menangis kurang kuat, gerak kurang aktif,

gizi kesan kurang, BB = 1600 gr, PB = 45 cm.

b. Vital sign :
N : 128 x/menit regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR : 40 x/menit
T : 36,5 o C
SO2 : 98%
II. General Survey
a. Kulit
: Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
b.
c.
d.
e.

hiperpigmentasi (-)
Kepala
: mesocephal
Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung(-/-)
Telinga
: sekret (-/-), darah (-/-).
Hidung
: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar

f.
g.
h.
i.

darah (-).
Mulut
: mukosa basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
Leher
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-).
Thorak
: normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris
Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC 4 anterior

dextra

Auskultasi : bunyi jantung I-II di SIC 4 anterior dextra, intensitas

normal, regular, bising (-).
j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

k. Abdomen
Inspeksi

: perut distended (-), tampak usus terbungkus selaput

(lihat status lokalis)

Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, massa (-), nyeri tekan (-), defance muscular (-)

l. Urinaria : BAK darah (-), BAK nanah (-)

m. Ekstremitas
: CRT < 2 detik
Akral dingin

Oedema

n. Anus

: (+), meconium (+)

o. Status Lokalis

: tampak usus terbungkus selaput ukuran 8 x 8 x

10 cm, selaput intak, umbilicus (-), ukuran defek diameter 6 cm,

jaringan nekrotik (-), darah (-)

C. ASSESMENT I
Omphalocele
D. PLANNING I
O2 2 lpm
Injeksi ampicillin (5mg/kgBB/6jam) 80 mg/ 6 jam intra vena
Injeksi gentamicin 80 mg / 6 jam intra vena
Pasang NGT
ASI / ASB 12 x 1,5 ml
Cek lab darah
Baby Gram
Rawat di HCU Neonatus
Rawat omphalocele dengan kassa donat dan nebacetin
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (23 April 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

Hasil
17,6
55
13,9
214
4,95

Satuan
g/dL
%
Ribu/l
Ribu/l
Juta/l

Rujukan
14,9 23,7
47-75
9,4 34,0
150 450
3,70 6,50

Natrium darah
Kalium darah
Calcium Ion
Albumin
SGOT
SGPT
PT
APTT
INR
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Gula Darah Sewaktu
Golongan Darah
HBaAg

129
5,7
0,99
3,8
80
13
16,0
47,1
1,360
0,60
0,20
65,10
24,70
9,40
283
B
Nonreactive

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
g/dl
u/l
u/l
detik
detik

129 - 147
3,6 - 6,1
1,17 1,29
2,8 - 4,4
<31
<34
10,0 15,0
20,0 40,0

%
%
%
%
%
mg/dl

1,00 - 2,00
0,00 1,00
18,00 74,00
60,00 66,00
0,00 6,00

2. Foto Baby Gram (25 April 2015)

Foto thorak AP:

Cor : besar dan bentuk kesan normal dengan apex jantung di kanan
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trachea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan: Dextrocardia
Foto BNO:
Tampak soft tissue mass pada dinding anterior abdomen
Bayangan gas usus normal bercampur fecal material
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Contour ginjal kanan kiri dalam batas normal
Tak tampang bayangan radioopaque sepanjang tractus urinarius
Psoas shadow kanan kiri simetris
Corpus, pedicle, dan spatium intervertebralis tampak baik
Tampak terpasang NGT dengan ujung distal terproyeksi setinggi VL 2 sisi
kanan
Kesimpulan : menyokong gambaran omphalocele; terpasang NGT dengan
ujung distal terproyeksi setinggi VL 2 sisi kanan
F. ASSESMENT II
Omphalocele

G. PLANNING II
1. O2 2 lpm
2. Injeksi ampicillin (5mg/kgBB/6jam) 80 mg/ 6 jam intra vena
3. Injeksi gentamicin 80 mg / 6 jam intra vena
4. Pasang NGT
5. ASI / ASB 12 x 1,5 ml
6. Rawat di HCU Neonatus
7. Konservatif
8. Rawat omphalocele dengan kassa donat dan nebacetin, medikasi setiap
3 hari sekali tegak kering dengan kassa steril atau kassa basah / kotor
9. Konsul cardiopediatri