Hipertensi adalah kondisi paling umum terlihat pada perawatan primer dan mengarah ke miokard

infark, stroke, gagal ginjal, dan kematian jika tidak terdeteksi dini dan diobati dengan tepat.
Pasien ingin diyakinkan bahwa tekanan darah (BP) pengobatan akan mengurangi penyakit
mereka
beban, sementara dokter ingin panduan tentang manajemen hipertensi menggunakan yang
terbaik ilmiah
bukti. Laporan ini mengambil ketat, pendekatan berbasis bukti untuk merekomendasikan
pengobatan
ambang batas, tujuan, dan obat-obatan dalam pengelolaan hipertensi pada orang dewasa. Bukti
diambil dari uji coba terkontrol secara acak, yang merupakan standar emas untuk
menentukan keberhasilan dan efektivitas. Kualitas bukti dan rekomendasi yang dinilai
berdasarkan efeknya pada hasil penting.
Ada bukti kuat untuk mendukung mengobati orang hipertensi berusia 60 tahun atau lebih untuk
BP tujuan kurang dari 150/90 mmHg dan orang hipertensi 30 melalui 59 tahun ke
Tujuan diastolik kurang dari 90 mmHg; Namun, tidak ada cukup bukti dalam hipertensi
orang lebih muda dari 60 tahun untuk tujuan sistolik, atau pada mereka yang lebih muda dari 30
tahun untuk
Tujuan diastolik, sehingga panel merekomendasikan BP kurang dari 140 / 90mmHg untuk
kelompok-kelompok
berdasarkan pendapat ahli. Ambang batas dan tujuan yang sama direkomendasikan untuk
hipertensi
orang dewasa dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis nondiabetes (CKD) seperti untuk
umum
populasi hipertensi lebih muda dari 60 tahun. Ada bukti moderat untuk mendukung
memulai terapi obat dengan angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin
receptor blocker, calcium channel blocker, atau thiazide-jenis diuretik di nonblack yang
populasi hipertensi, termasuk orang-orang dengan diabetes. Pada populasi hipertensi hitam,
termasuk mereka dengan diabetes, blocker saluran kalsium atau diuretik tipe diuretik adalah

direkomendasikan sebagai terapi awal. Ada bukti moderat untuk mendukung awal atau add-on
Terapi antihipertensi dengan enzim inhibitor angiotensin-converting atau angiotensin
receptor blocker pada orang dengan CKD untuk meningkatkan hasil ginjal.
Meskipun pedoman ini memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk pengelolaan
BP tinggi dan harus memenuhi kebutuhan klinis kebanyakan pasien, rekomendasi ini tidak
pengganti penilaian klinis, dan keputusan tentang perawatan harus hati-hati mempertimbangkan
dan
menggabungkan karakteristik klinis dan keadaan masing-masing pasien.
hipertensi tetap menjadi salah satu yang paling penting dicegah
kontributor penyakit dan kematian. Banyak bukti dari terkontrol acak
percobaan (RCT) hasshown
manfaat pengobatan antihipertensi dalam mengurangi penting
hasil kesehatan pada orang dengan pedoman klinis hypertension.1-3
adalah di persimpangan antara bukti penelitian dan klinis
tindakan yang dapat meningkatkan hasil pasien. Institut MedicineReport
Clinical Practice GuidelinesWe Can Kepercayaan diuraikan jalur
untuk pedoman pengembangan dan pendekatan bahwa panel ini
bercita-cita untuk dalam penciptaan report.4 ini
Para anggota panel ditunjuk untuk Kedelapan Joint National
Komite (JNC 8) menggunakan metode berbasis bukti yang ketat,
mengembangkan Laporan Bukti dan rekomendasi untuk darah
tekanan (BP) pengobatan berdasarkan tinjauan sistematis literatur
untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
terutama kebutuhan
dokter perawatan primer. Ini

laporan adalah ringkasan eksekutif

bukti dan
dirancang untuk memberikan yang jelas
rekomendasi untuk semua
dokter. Perbedaan utama
dari sebelumnya
Laporan JNC dirangkum
pada Tabel 1. lengkap
Ringkasan bukti dan
penjelasan rinci dari tinjauan bukti dan metode yang disediakan
online (lihat Tambahan).
Proses
Para anggota panel ditunjuk untuk JNC 8 dipilih dari lebih
dari 400 nominasi berdasarkan keahlian dalam hipertensi (n = 14),
perawatan primer (n = 6), termasuk geriatri (n = 2), kardiologi (n = 2),
nefrologi (n = 3), keperawatan (n = 1), farmakologi (n = 2), klinis
percobaan (n = 6), kedokteran berbasis bukti (n = 3), epidemiologi
(n = 1), informatika (n = 4), dan pengembangan dan implementasi
pedoman klinis dalam sistem perawatan (n = 4).
Panel juga termasuk ilmuwan senior dari Institut Nasional
Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit Ginjal (NIDDK), seorang senior
Petugas medis dari National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI), dan seorang ilmuwan senior dari NHLBI, whowithdrew dari
kepenulisan sebelum diterbitkan. Dua anggota meninggalkan panel awal
dalam proses sebelum review bukti karena ofnewjob commitmentsthat

preventedthemfromcontinuing toserve.Panelmembers
diungkapkan setiap potensi konflik kepentingan penelitian termasuk
dievaluasi dalam laporan ini dan hubungan dengan industri. Mereka dengan
konflik diizinkan untuk berpartisipasi dalam diskusi selama mereka
menyatakan hubungan mereka, tetapi mereka recused diri dari suara
laporan bukti dan rekomendasi yang relevan dengan mereka
hubungan atau konflik. Empat anggota panel (24%) memiliki hubungan
dengan industri atau potensi konflik untuk mengungkapkan pada awal
proses.
Pada Januari 2013, pedoman itu diajukan untuk eksternal
peer review oleh NHLBI 20 pengulas, yang semuanya memiliki keahlian
hipertensi, dan 16 lembaga federal. Reviewer juga memiliki
keahlian di bidang kardiologi, nefrologi, perawatan primer, farmakologi,
penelitian (termasuk uji klinis), biostatistik, dan lainnya penting
bidang terkait. Enam belas individu pengulas dan 5 federal yang
lembaga menanggapi. Komentar Reviewer 'dikumpulkan, disusun,
dan anonim. Komentar yang ditinjau dan dibahas
oleh panel dari Maret sampai Juni 2013 dan dimasukkan
ke dalam dokumen revisi. (Komentar Reviewer 'dan saran,
dan tanggapan dan disposisi oleh panel yang tersedia di
meminta dari para penulis.)
Pertanyaan Membimbing Ulasan Bukti
Pedoman hipertensi berbasis bukti ini berfokus pada panel's3highest- yang
rankedquestions terkait dengan highBPmanagementidentified
melalui Delphi technique.5 dimodifikasi Sembilan rekomendasi

aremadereflecting pertanyaan-pertanyaan ini. Pertanyaan-pertanyaan ini alamat

ambang batas dan tujuan untuk pengobatan farmakologis hipertensi
dan apakah khususnya obat antihipertensi atau golongan obat improveimportant
healthoutcomescomparedwith golongan obat lainnya.
1. Pada orang dewasa withhypertension, doesinitiating antihypertensivepharmacologic
terapi di ambang BP tertentu meningkatkan hasil kesehatan?
2. Pada orang dewasa dengan hipertensi, pengobatan dengan antihipertensi tidak
terapi farmakologis untuk ditentukan BP memimpin tujuan untuk perbaikan
hasil kesehatan?
3. Pada orang dewasa dengan hipertensi, melakukan berbagai obat antihipertensi
atau golongan obat berbeda dalam keuntungan komparatif dan kerugian pada spesifik
hasil kesehatan?

Bukti Ulasan
Bukti ulasan difokuskan pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih dengan
hipertensi dan studi termasuk dengan prespecified berikut
subkelompok: diabetes, penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer,
gagal jantung, stroke sebelumnya, penyakit ginjal kronis (CKD),
proteinuria, orang dewasa, menandwomen, kelompok ras dan etnis,
dan perokok. Studi dengan ukuran sampel yang lebih kecil dari 100 dikeluarkan,
seperti studi dengan masa tindak lanjut kurang dari 1 tahun,
karena penelitian kecil durasi singkat tidak mungkin untuk menghasilkan cukup
informasi hasil yang berhubungan dengan kesehatan untuk mengizinkan interpretasi pengobatan
efek. Studi dimasukkan dalam review bukti hanya jika
mereka melaporkan efek dari intervensi dipelajari anyof ini

hasil kesehatan penting:

Secara keseluruhan angka kematian, penyakit kardiovaskular (CVD) kematian -terkait,
Kematian-CKD terkait
infark miokard, gagal jantung, rawat inap untuk gagal jantung,
tak
revaskularisasi koroner (termasuk operasi bypass arteri koroner,
angioplasti koroner dan penempatan stent koroner), lainnya
revaskularisasi (termasuk karotis, ginjal, dan bawah revaskularisasi ekstremitas)
Tahap akhir penyakit ginjal (ESRD) (yaitu, gagal ginjal sehingga dialisis
atau transplantasi), dua kali lipat dari tingkat kreatinin, mengurangi separuh
laju filtrasi glomerulus (GFR).
Panel terbatas tinjauan bukti untuk RCT karena mereka
kurang tunduk bias dari desain studi lainnya dan mewakili emas
standar untuk menentukan kemanjuran dan effectiveness.6 Penelitian di review bukti berasal dari
publikasi asli dari memenuhi syarat
RCT. Studi-studi ini digunakan untuk membuat bukti tabel dan ringkasan
tabel yang digunakan oleh panel untuk pertimbangan mereka (lihat
Suplemen). Karena panel dilakukan tinjauan sistematis sendiri
menggunakan studi asli, ulasan sistematis dan meta-analisis
RCT dilakukan dan diterbitkan oleh kelompok lain tidak dimasukkan
dalam tinjauan bukti formal.
Pencarian awal tanggal untuk tinjauan literatur Januari 1,1966,
sampai dengan 31 Desember 2009. strategi pencarian dan diagram PRISMA
untuk setiap pertanyaan adalah dalam Tambahan online. Untuk memastikan bahwa
tidak ada studi yang relevan utama yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2009, yang

dikeluarkan dari pertimbangan, 2 pencarian independen PubMed

dan CINAHL antara Desember 2009 dan Agustus 2013were dilakukan
dengan thesameMeSHterms sebagai panel search.Three asli
anggota meninjau hasil. Panel terbatas kriteria inklusi
pencarian kedua ini dengan berikut ini. (1) The studywas utama
Studi pada hipertensi (misalnya, ACCORD-BP, SPS3, namun SPS3 melakukan
tidak memenuhi kriteria inklusi ketat karena termasuk nonhypertensive
peserta. SPS3 tidak akan mengubah kesimpulan kami /
rekomendasi karena satu-satunya temuan signifikan mendukung
sebuah lowergoal forBPoccurred dalam hasil sekunder jarang) .7,8
(2) Penelitian ini memiliki setidaknya 2000participants. (3) The studywas multicentered.
(4) Penelitian memenuhi semua kriteria inklusi / eksklusi lainnya.
Ambang relatif tinggi 2.000 peserta digunakan
karena tingkat acara jelas lebih rendah diamati di RCT baru-baru ini
seperti ACCORD, menunjukkan bahwa populasi studi yang lebih besar
dibutuhkan untuk mendapatkan hasil diinterpretasi. Selain itu, semua panelmembers
diminta untuk mengidentifikasi studi baru diterbitkan untuk dipertimbangkan
jika theymet kriteria di atas. Tidak ada uji klinis tambahan bertemu
kriteria inklusi dijelaskan sebelumnya. Studi yang dipilih adalah
dinilai untuk kualitas menggunakan alat penilaian kualitas standar NHLBI (lihat
Tambahan) dan hanya dimasukkan jika dinilai sebagai baik atau adil.
Sebuah tim metodologi eksternal dilakukan tinjauan literatur,
Data yang dirangkum dari kertas yang dipilih ke meja bukti,
dan memberikan ringkasan bukti. Dari tinjauan bukti ini,
panel dibuat laporan bukti dan sebagai perjanjian

atau ketidaksetujuan dengan masing-masing pernyataan. Untuk bukti disetujui

pernyataan, panel kemudian sebagai pada kualitas
bukti (Tabel 2). Setelah semua pernyataan bukti untuk setiap kritis
Pertanyaan diidentifikasi, panel mengkaji laporan bukti
untuk kerajinan rekomendasi klinis, suara pada setiap rekomendasi dan pada
Kekuatan ada pujian (Table3).
Untuk kedua pernyataan bukti dan rekomendasi, catatan
penghitungan suara (untuk, melawan, atau pengingkaran) dibuat tanpa atribusi.
Panel berusaha untuk mencapai konsensus% 100 setiap kali
mungkin, tapi dua pertiga majoritywas dianggap dapat diterima, dengan
pengecualian rekomendasi berdasarkan pendapat ahli, yang
diperlukan kesepakatan mayoritas 75% untuk menyetujui.
Hasil (Rekomendasi)
Rekomendasi berikut didasarkan pada bukti-bukti yang sistematis
Ulasan dijelaskan di atas (Kotak). Rekomendasi 1 melalui
5 alamat pertanyaan 1 dan 2 mengenai ambang batas dan tujuan untuk BP
pengobatan. Rekomendasi 6, 7, dan 8 pertanyaan alamat 3 tentang
Pemilihan obat antihipertensi. Rekomendasi 9 adalah
asummaryof opini strategiesbasedonexpert untuk startingandadding
antihipertensi pernyataan bukti DRUGS.THE mendukung
rekomendasi berada di Tambahan online.

Rekomendasi 1
Dalam populasi umum berusia 60 tahun atau lebih, memulai farmakologis
pengobatan untuk lowerBPat tekanan darah sistolik (SBP) dari 150

mmHg atau tekanan darah tinggi atau diastolik (DBP) dari 90mmHg atau
lebih tinggi dan mengobati ke SBP gol lebih rendah dari 150mmHg dan tujuan DBP
lebih rendah dari 90mmHg.
Kuat Rekomendasi - Grade A
Rekomendasi wajar
Dalam populasi umum berusia 60 tahun atau lebih, jika farmakologis
pengobatan untuk hasil BP tinggi di dicapai lebih rendah SBP (misalnya,
<140mmHg) dan pengobatan tidak terkait dengan efek samping
pada kesehatan atau kualitas hidup, pengobatan tidak perlu disesuaikan.
Opini Ahli - Grade E
Rekomendasi 1 didasarkan pada laporan bukti 1 sampai
3 dari pertanyaan 2 di mana ada moderat bukti berkualitas tinggi
dari RCT yang pada populasi umum berusia 60 tahun atau
tua, merawat tinggi BP untuk tujuan lebih rendah dari 150/90 mm Hg mengurangi
stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung koroner (PJK). Sana
juga bukti (albeitlowquality) fromevidence statement6, pertanyaan
2 bahwa pengaturan SBP tujuan yang lebih rendah dari 140 mm Hg di usia ini
kelompok tidak memberikan manfaat tambahan dibandingkan dengan tujuan yang lebih tinggi
SBP dari 140 ke 160mmHg atau 140 untuk 149mmHg.9,10
Untuk menjawab pertanyaan tentang tujuan 2 BP, panel Ulasan semua RCT
thatmettheeligibilitycriteriaandthateithercomparedtreatmentwith
tujuan tertentu vs tidak ada perawatan atau plasebo atau pengobatan dibandingkan
dengan satu tujuan BP dengan pengobatan untuk tujuan BP lain. Uji coba pada
whichtheseevidencestatementsandthisrecommendationarebased
includeHYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, andCARDIO-SIS.1-3,9-11

Kekuatan, keterbatasan, andotherconsiderationsrelatedtothisevidence

Ulasan disajikan dalam bukti statementnarrativesandclearly
mendukung manfaat dari mengobati ke BP lebih rendah dari 150mmHg.
Akibat wajar dengan rekomendasi 1 mencerminkan bahwa ada aremany
pasien hipertensi yang diobati berusia 60 tahun atau lebih di antaranya SBP
saat ini lebih rendah dari 140mmHg, basedonimplementation dari sebelumnya
pedoman recommendations.12 opini Panel adalah bahwa dalam
pasien ini, tidak perlu untuk menyesuaikan obat untuk memungkinkan BP meningkatkan. In2of
cobaan yang memberikan bukti yang mendukung anSBP
Tujuan lebih rendah dari 150mmHg, rata-rata dirawat SBPwas 143-144
mmHg.2,3Manyparticipants di penelitian tersebut dicapai anSBPlower
dari 140mmHg dengan pengobatan yang umumnya ditoleransi dengan baik.
Twoother therewasnobenefit trials9,10suggest untuk anSBPgoal rendah
than140mmHg, tetapi interval kepercayaan sekitar efek ukuran
yang lebar dan tidak mengecualikan kemungkinan klinis penting
manfaat. Oleh karena itu, panel termasuk rekomendasi wajar berdasarkan ahli
pendapat bahwa forhypertensiondoes pengobatan
tidak perlu disesuaikan jika hasil pengobatan pada SBP lebih rendah dari 140
mmHg dan tidak terkait dengan efek buruk pada kesehatan atau kualitas
hidup.
Sementara semua anggota panel setuju bahwa bukti pendukung
Rekomendasi 1 sangat kuat, panelwas dapat mencapai kebulatan
pada rekomendasi dari SBP tujuan lebih rendah dari 150mm
Hg. Beberapa anggota direkomendasikan melanjutkan JNC 7 gol SBP
lebih rendah dari 140mmHg untuk orang yang lebih tua dari 60 tahun berdasarkan

pada ahli opinion.12 anggota ini menyimpulkan bahwa bukti

tidak cukup untuk menaikkan theSBPtarget dari lebih rendah dari 140 untuk menurunkan
dari 150 mm Hg dalam kelompok berisiko tinggi, seperti orang hitam, orang-orang
withCVDincluding stroke, dan orang-orang dengan beberapa faktor risiko. Itu
Panel setuju bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi tujuan optimal
SBP untuk pasien dengan BP tinggi.
Rekomendasi 2
Dalam populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun, memulai farmakologis
pengobatan untuk menurunkan BP di DBP dari 90 mm Hg atau lebih tinggi dan
memperlakukan dengan DBP tujuan lebih rendah dari 90mmHg.
Untuk usia 30 sampai 59 tahun, Rekomendasi Kuat - Grade A
Untuk usia 18 sampai 29 tahun, Opini Ahli - Grade E
Rekomendasi 2 didasarkan pada bukti berkualitas tinggi dari 5
DBPtrials (HDFP, Hipertensi-StrokeCooperative, MRC, ANBP, dan
VA Koperasi) yang menunjukkan perbaikan dalam outcomesamongadults kesehatan
aged30through69years dengan elevatedBP.13-18
Memulai pengobatan antihipertensi pada ambang DBP dari 90
mmHg atau lebih tinggi dan pengobatan untuk tujuan DBP dari than90mm rendah
Hg mengurangi kejadian serebrovaskular, gagal jantung, dan kematian secara keseluruhan
(pertanyaan 1, pernyataan bukti 10, 11, 13; pertanyaan 2, bukti
Pernyataan 10). Dalam dukungan lebih lanjut untuk aDBPgoal lebih rendah dari
90mmHg, panel menemukan bukti bahwa ada isnobenefit dalam mengobati
pasien untuk tujuan baik 80mmHg atau lebih rendah atau 85mmHg atau
dibandingkan rendah with90mmHg atau lebih rendah berdasarkan theHOT sidang, di
yang pasien diacak untuk 3 tujuan ini tanpa statistik

perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan di primaryor yang

hasil sekunder (pertanyaan 2, pernyataan bukti 14) .19
Pada orang dewasa yang lebih muda dari 30 tahun, tidak ada baik-atau fairquality
RCT yang dinilai manfaat mengobati elevatedDBPon
hasil kesehatan (pertanyaan 1, pernyataan bukti 14). Dalam ketiadaan
bukti tersebut, itu adalah pendapat panel yang pada orang dewasa yang lebih muda
dari 30 tahun, ambang DBP dan tujuan harus sama seperti di
dewasa 30 sampai 59 tahun.
Rekomendasi 3
Dalam populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun, memulai farmakologis
pengobatan untuk menurunkan BP di SBP dari 140 mm Hg atau lebih tinggi dan
memperlakukan dengan SBP tujuan lebih rendah dari 140mmHg.
Opini Ahli - Grade E
Rekomendasi 3 didasarkan pada pendapat ahli. Sementara ada
bukti berkualitas tinggi untuk mendukung ambang SBP spesifik dan tujuan
forpersonsaged60years atau lebih (Seerecommendation1), panel
tidak cukup bukti ditemukan dari kualitas yang adil baik-atau RCT untuk mendukung
ambang SBP tertentu atau tujuan untuk orang lebih muda dari 60
tahun. Dengan tidak adanya bukti tersebut, panel merekomendasikan sebuah
SBP ambang batas pengobatan 140mmHg atau lebih tinggi dan pengobatan SBP
Tujuan dari lebih rendah dari 140mmHg didasarkan pada beberapa faktor.
Pertama, dengan tidak adanya anyRCTs yang membandingkan currentSBP
standar 140mmHg dengan yang lain tinggi atau lebih rendah standar dalam ini
kelompok usia, tidak ada alasan kuat untuk mengubah rekomendasi saat ini.
Kedua, di theDBPtrials thatdemonstrated manfaat

dari treatingDBPto menurunkan than90mmHg, manyof penelitian

participantswhoachievedDBPof
lebih rendah than90mmHg juga kemungkinan
memiliki SBPs dicapai lebih rendah dari 140mmHg dengan pengobatan. Saya t
tidak mungkin untuk menentukan apakah manfaat hasil di ini
percobaan adalah karena menurunkan DBP, SBP, atau keduanya. Ketiga, mengingat
direkomendasikan
SBP tujuan yang lebih rendah dari 140 mm Hg pada orang dewasa dengan diabetes
orCKD (rekomendasi 4 dan 5), tujuan SBP sama untuk
populasi umum lebih muda dari 60 tahun dapat memfasilitasi pedoman
pelaksanaan.
Rekomendasi 4
Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD, memulai farmakologis
pengobatan untuk lowerBPatSBPof 140mmHg atau lebih tinggi orDBP
dari 90mmHg atau lebih tinggi dan memperlakukan untuk SBP tujuan lebih rendah dari 140mm
Hg dan tujuan DBP lebih rendah dari 90mmHg.
Opini Ahli - Grade E
Berdasarkan kriteria inklusi yang digunakan dalam RCT ditinjau oleh
panel, rekomendasi ini berlaku untuk individu yang lebih muda
dari 70 tahun dengan GFR terduga atau diukur GFR kurang dari
60 mL / menit / 1,73 m2 dan pada orang dari segala usia dengan albuminuria
didefinisikan sebagai lebih besar dari 30 mg albumin / g kreatinin setiap
tingkat GFR.
Recommendation4is basedonevidence pernyataan 15-17 dari
Pertanyaan 2. Pada orang dewasa muda dari 70years withCKD, bukti
tidak cukup untuk menentukan apakah ada manfaat kematian, atau kardiovaskular

atau kesehatan serebrovaskular hasil-hasil dengan antihipertensi

terapi obat untuk tujuan lowerBP (misalnya, <130 / 80mmHg)
dibandingkan dengan tujuan yang lebih rendah dari 140 / 90mmHg (pertanyaan 2, bukti
Pernyataan 15). Ada bukti dari kualitas berdemonstrasi moderat
tidak ada manfaat dalam memperlambat perkembangan penyakit ginjal
dari pengobatan dengan terapi obat antihipertensi ke BP rendah
Tujuan (misalnya, <130 / 80mmHg) dibandingkan dengan tujuan yang lebih rendah
dari 140 / 90mmHg (pertanyaan 2, pernyataan bukti 16).
Tiga uji coba yang memenuhi kriteria kami untuk ditinjau membahas
efek terapi antihipertensi pada perubahan GFR atau waktu
untuk pengembangan ESRD, tetapi hanya satu percobaan ditujukan kardiovaskular
titik akhir penyakit. Tujuan tekanan darah berbeda di seluruh
uji coba, dengan 2 uji coba (AASK dan MDRD) menggunakan tekanan arteri rata-rata
dan target yang berbeda dengan usia, dan 1 trial (Rein-2) hanya menggunakan DBP
Tidak ada goals.20-22 dari percobaan menunjukkan bahwa pengobatan dengan BP rendah
Tujuan (misalnya, <130/80 mm Hg) secara signifikan menurunkan ginjal
atau kardiovaskular titik akhir penyakit dibandingkan dengan tujuan
lebih rendah dari 140/90 mm Hg.
Untuk pasien dengan proteinuria (> 3 g / 24 jam), analisis post hoc
dari hanya 1 studi (MDRD) menunjukkan manfaat dari pengobatan ke
lebih rendah BP tujuan (<130/80 mm Hg), dan ini terkait dengan hasil ginjal
only.22 Meskipun post hoc pengamatan analisis data
dari percobaan dan lain-lain menyarankan ini manfaat dari tujuan yang lebih rendah di
tingkat yang lebih rendah dari proteinuria, hasil ini tidak terlihat di primer
analisis atau di AASK atau Rein-2 (pertanyaan 2, pernyataan bukti

17) .20,21
Berdasarkan bukti yang ada panel tidak dapat membuat rekomendasi
untuk tujuan BP untuk orang yang berusia 70 tahun atau lebih dengan
GFR kurang dari 60 mL / min / 1.73m2. The memperkirakan umum digunakan
persamaan untuk GFR tidak dikembangkan pada populasi dengan signifikan
jumlah orang yang lebih tua dari 70 tahun dan belum
divalidasi pada orang dewasa yang lebih tua. Tidak ada uji coba hasil ditinjau oleh panel
termasuk sejumlah besar orang dewasa yang lebih tua dari 70 tahun dengan CKD.
Selanjutnya, kriteria diagnostik untuk CKD tidak menganggap usia terkait
penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari perkiraan GFR. Demikian,
ketika menimbang risiko dan manfaat dari tujuan BP yang lebih rendah bagi orang-orang
berusia 70 tahun atau lebih dengan estimasi GFR kurang dari 60 mL / menit /
1.73m2, pengobatan antihipertensi harus individual, mengambil
menjadi faktor pertimbangan seperti kelemahan, komorbiditas, dan
albuminuria.
Rekomendasi 5
Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, memulai farmakologis
pengobatan untuk menurunkan BP di SBP dari 140mmHg atau lebih tinggi atau
DBP dari 90 mm Hg atau lebih tinggi dan memperlakukan dengan SBP tujuan lebih rendah dari
140mmHg dan tujuan DBP lebih rendah dari 90mmHg.
Opini Ahli - Grade E
Recommendation5 adalah basedonevidence pernyataan 18-21 dari
Pertanyaan 2, yang addressBPgoals pada orang dewasa dengan diabetes dan
hypertension.Thereismoderate-qualityevidencefrom3trials (SHEP,
Syst-Eur, dan UKPDS) bahwa pengobatan untuk tujuan SBP lebih rendah dari

150mmHgimproves outcomesand kesehatan cardiovascularandcerebrovascular

lowersmortality (lihat pertanyaan 2, pernyataan bukti 18)
pada orang dewasa dengan diabetes dan hypertension.23-25 ada RCT ditangani
apakah pengobatan untuk tujuan SBP lebih rendah dari 140 mm Hg dibandingkan
dengan tujuan yang lebih tinggi (misalnya, <150mmHg) meningkatkan kesehatan
hasil pada orang dewasa dengan diabetes dan hipertensi. Dalam ketiadaan
bukti tersebut, panel merekomendasikan tujuan SBP lebih rendah dari
140mmHg dan aDBPgoal menurunkan than90mmHg pada populasi ini
berdasarkan pendapat ahli, sejalan dengan tujuan BP dalam rekomendasi
3 untuk masyarakat umum than60years muda dengan
hipertensi. Penggunaan gol BP konsisten pada populasi umum
lebih muda dari 60 tahun dan pada orang dewasa dengan diabetes dari segala usia dapat
memfasilitasi pedoman implementation.Thisrecommendationfor anSBP
Tujuan dari lebih rendah dari 140mmHg pada pasien dengan diabetes juga supportedby
theACCORD-BPtrial, di mana kelompok kontrol yang digunakan ini
hasil gol dan memiliki sejenis dibandingkan dengan goal.7 rendah
Panel mengakui bahwa percobaan ADVANCE menguji efek
pengobatan untuk menurunkan BP pada makrovaskular utama dan mikrovaskuler
Peristiwa pada orang dewasa dengan diabetes yang pada peningkatan risiko
CVD, tapi studi ini tidak memenuhi kriteria inklusi panel karena
irrespectiveof participantswereeligible baselineBP, andthere
tidak ada acak BP ambang pengobatan atau goals.26
Panel juga mengakui bahwa tujuan SBP lebih rendah dari 130
mmHg iscommonlyrecommendedfor orang dewasa dengan diabetes dan hipertensi.
Namun, tujuan ini lebih rendah SBP tidak didukung oleh

RCT yang acak peserta menjadi 2 kelompok atau lebih yang pengobatan dimulai pada ambang
SBP lebih rendah dari 140 mm Hg
atau ke kelompok perlakuan dimana SBP goalwas lebih rendah dari 140
mmHgandthat menilai efek dari lowerSBPthreshold atau tujuan
pada hasil kesehatan yang penting. Satu-satunya yang membandingkan sebuah SBP
Tujuan pengobatan lebih rendah dari 140mmHg dengan tujuan SBP lebih rendah dan
menilai efek pada hasil kesehatan penting adalah ACCORD-BP,
yang dibandingkan tujuan pengobatan SBP lebih rendah dari 120 mm Hg
dengan tujuan lebih rendah dari 140mmHg.7 therewas ada perbedaan dalam
Hasil utama, gabungan dari kematian kardiovaskular, nonfatal
infark miokard, dan stroke nonfatal. Ada juga ada perbedaan
di salah satu hasil sekunder kecuali untuk pengurangan
stroke. Namun, kejadian stroke dalam kelompok disuguhi
lebih rendah dari 140 mm Hg jauh lebih rendah dari yang diharapkan, sehingga mutlak
Perbedaan pada stroke fatal dan nonfatal antara 2 kelompok
adalah only0.21% per tahun. Panel menyimpulkan bahwa hasil dari
ACCORD-BP tidak memberikan bukti yang cukup untuk merekomendasikan
SBP tujuan yang lebih rendah dari 120 mm Hg pada orang dewasa dengan diabetes dan
hipertensi.
Panel sama merekomendasikan DBP tujuan yang sama pada orang dewasa
diabetes dan hipertensi seperti pada populasi umum (<90
mmHg). Meskipun beberapa rekomendasi yang ada bahwa orang dewasa dengan
diabetes dan hipertensi harus diperlakukan dengan aDBPgoal dari rendah
dari 80 mm Hg, panel tidak menemukan bukti yang cukup untuk mendukung
rekomendasi tersebut. Misalnya, tidak ada baik-atau
RCT-kualitas yang adil dengan kematian sebagai primer atau sekunder prespecified

hasil yang dibandingkan tujuan DBP lebih rendah dari 90 mm Hg

dengan tujuan yang lebih rendah (pernyataan bukti 21).
Dalam theHOTtrial, yang sering dikutip untuk mendukung lowerDBP sebuah
Tujuannya, peneliti membandingkan sebuah of90mmHg tujuan DBP atau lebih rendah vs
Tujuan dari 80mmHg atau lower.19 The goalwas lebih rendah terkait dengan
pengurangan compositeCVDoutcome sebuah (pertanyaan 2, pernyataan bukti
20), tetapi thiswas analisis post hoc dari subkelompok kecil (8%)
dari populasi penelitian yang tidak ditetapkan sebelumnya. Sebagai hasilnya,
bukti yang dinilai sebagai kualitas rendah.
Studi lain sering dikutip untuk mendukung tujuan DBP lebih rendah
UKPDS, 25 yang memiliki tujuan BP lebih rendah dari 150/85 mm Hg di
lebih-intensif memperlakukan kelompok dibandingkan dengan tujuan lebih rendah dari
180/105 mm Hg pada kelompok yang kurang ditangani secara intensif. UKPDS melakukan
showthat perawatan di goalBPgroupwas lebih rendah terkait dengan
tingkat signifikan lebih rendah stroke, gagal jantung, diabetes-relatedend
poin, dan kematian yang berhubungan dengan diabetes.However, perbandingan di
UKPDS adalah tujuan DBP lebih rendah dari 85 mm Hg vs than105 lebih rendah
mm Hg; Oleh karena itu, tidak mungkin untuk menentukan apakah pengobatan
untuk tujuan DBP lebih rendah dari 85 mm Hg meningkatkan hasil
dibandingkan dengan pengobatan untuk tujuan DBP lebih rendah dari 90 mm Hg.
Selain itu, UKPDSwas sebuah sistolik campuran dan studi tujuan BP diastolik
(gabungan gol SBP dan DBP), sehingga tidak dapat ditentukan jika
manfaat adalah karena menurunkan SBP, DBP, atau keduanya.
Rekomendasi 6
Dalam populasi nonblack umum, termasuk orang-orang dengan diabetes,

pengobatan antihipertensi awal harus mencakup thiazide-jenis diuretik,

calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme
inhibitor (ACEI), atau angiotensin receptor blocker (ARB).
Moderat Rekomendasi - Grade B
Untuk rekomendasi ini, hanya RCT yang membandingkan satu kelas
obat antihipertensi lain dan menilai
efek pada hasil kesehatan ditinjau; terkontrol plasebo
RCT tidak dimasukkan. Namun, review bukti itu
diinformasikan oleh percobaan hipertensi terkontrol plasebo utama, termasuk
3 percobaan yang didanai pemerintah federal (VA Koperasi Trial, HDFP, dan
SHEP), yang penting dalam menunjukkan bahwa pengobatan
hipertensi dengan obat antihipertensi mengurangi kardiovaskular
atau kejadian serebrovaskular dan / atau mortality.3,13,18 ini
percobaan semua digunakan thiazide-jenis diuretik dibandingkan dengan plasebo atau
perawatan biasa sebagai dasar terapi. Bukti tambahan bahwa BP
menurunkan mengurangi risiko berasal dari uji coba -blocker vs
placebo16,27 dan vs placebo.1 CCB
Masing-masing dari 4 kelas obat yang direkomendasikan oleh panel di
recommendation6yieldedcomparable
effectsonoverallmortality dan
kardiovaskular, serebrovaskular, dan ginjal hasil, dengan satu pengecualian:
gagal jantung. Pengobatan awal dengan thiazide-jenis diureticwas
lebih efektif daripada CCB atau ACEI (pertanyaan 3, bukti
Laporan 14 dan 15), dan ACEI lebih efektif daripada CCB sebuah
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 1) dalam meningkatkan hasil gagal jantung.

Sementara panel diakui bahwa peningkatan jantung outcomeswas gagal

temuan penting yang shouldbe consideredwhenselecting
obat untuk terapi awal untuk hipertensi, panel tidak
menyimpulkan bahwa itu cukup menarik dalam konteks
overallbodyof bukti untuk menghalangi golongan obat useof theother
untuk terapi awal. Panel juga mengakui bahwa bukti
didukung kontrol BP, bukan agen khusus yang digunakan untuk mencapai
kontrol yang, sebagai pertimbangan yang relevan themost untuk rekomendasi ini.
Panel tidak merekomendasikan -blocker untuk pengobatan awal
hipertensi karena dalam satu penggunaan studi -blocker menghasilkan
di tingkat yang lebih tinggi dari hasil komposit utama kardiovaskular
kematian, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan penggunaan
ARB, sebuah temuan yang didorong oleh peningkatan pada stroke
(question3, pernyataan bukti 22) .28 Dalam penelitian lain thatcompared
a -blocker untuk the4recommendeddrug kelas, -blocker
dilakukan sama dengan obat lain (pertanyaan 3, pernyataan bukti
8) atau bukti tidak cukup untuk membuat tekad
(pertanyaan 3, laporan bukti 7, 12, 21, 23, dan 24).
a-Blockers tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena
di pengobatan awal satu studi dengan -blocker mengakibatkan
serebrovaskular buruk, gagal jantung, dan kardiovaskular gabungan
hasil dari pengobatan awal dengan diuretik (pertanyaan 3, bukti
Pernyataan 13) .29 Tidak ada RCT berkualitas baik atau adil
membandingkan berikut golongan obat tothe4recommendedclasses:
ganda 1- + -blocking agen (misalnya, carvedilol), vasodilatasi -blocker

(misalnya, nebivolol), pusat agonis 2-adrenergik (misalnya, clonidine), langsung

vasodilator (misalnya, hydralazine), antagonis reseptor aldosteron
(misalnya, spironolactone), perifer bertindak antagonis adrenergik
(reserpin), dan diuretik loop (misalnya furosemid) (pertanyaan 3, bukti
Pernyataan 30). Oleh karena itu, golongan obat ini tidak recommendedas
terapi lini pertama. Selain itu, tidak ada eligibleRCTswere diidentifikasi
yang dibandingkan diuretik vs ARB, atau ACEI vs ARB.
ONTARGET tidak memenuhi syarat karena hipertensi tidak diperlukan
untuk dimasukkan dalam study.30 yang
Sama dengan yang untuk populasi umum, rekomendasi ini
berlaku untuk orang-orang dengan diabetes karena percobaan termasuk peserta
dengan diabetes tidak menunjukkan perbedaan kardiovaskular
atau hasil serebrovaskular dari orang-orang dalam populasi umum
(pertanyaan 3, laporan bukti 36-48).
Poin penting berikut harus diperhatikan. Pertama, banyak
orang akan memerlukan pengobatan dengan lebih dari satu antihipertensi
obat untuk mencapai kontrol BP. Sementara rekomendasi ini berlaku
hanya untuk pilihan obat antihipertensi awal, panel
menyarankan bahwa setiap dari 4classeswouldbegoodchoices ini sebagai add-on
agen (rekomendasi 9). Kedua, rekomendasi ini adalah spesifik
untuk thiazide-jenis diuretik, yang meliputi diuretik thiazide,
chlorthalidone, dan indapamide; tidak termasuk lingkaran atau potasium
diuretik hemat. Ketiga, adalah penting bahwa obat menjadi
dosis memadai untuk mencapai hasil yang sama dengan yang terlihat di theRCTs
(Tabel 4). Keempat, RCT yang terbatas nonhypertensive tertentu

populasi, seperti yang dengan penyakit arteri koroner atau jantung

kegagalan, tidak ditinjau untuk rekomendasi ini. Oleh karena itu, rekomendasi
6 harus diterapkan dengan hati-hati untuk populasi ini.
Rekomendasi untuk orang-orang dengan CKD dibahas dalam rekomendasi
8.
Rekomendasi 7
Dalam populasi hitam umum, termasuk orang-orang dengan diabetes, awal
pengobatan antihipertensi harus mencakup thiazide-jenis diuretik
atau CCB.
Untuk populasi hitam umum: Rekomendasi Moderat -Grade B
Untuk pasien hitam dengan diabetes: Lemah Rekomendasi - Kelas C
Recommendation7 adalah basedonevidence statementsfromquestion
3. Dalam kasus yang bukti hitam populationwas yang
sama dengan populasi umum, laporan bukti untuk
populasi umum berlaku untuk penduduk kulit hitam. Namun, ada
beberapa kasus yang hasil untuk orang kulit hitam yang berbeda
dari hasil untuk masyarakat umum (pertanyaan 3, bukti
pernyataan 2, 10, dan 17). Dalam kasus tersebut, bukti yang terpisah
Laporan dikembangkan.
Rekomendasi ini berasal dari subkelompok prespecified
analisis data dari percobaan tunggal yang besar (ALLHAT) yang dinilai
good.31 Dalam penelitian itu, thiazide-jenis diuretik yang terbukti
lebih efektif dalam meningkatkan serebrovaskular, gagal jantung, dan
hasil kardiovaskular dikombinasikan dibandingkan dengan ACEI dalam
subkelompok pasien hitam, yang termasuk sejumlah besar diabetes

dan peserta nondiabetes (pertanyaan 3, bukti pernyataan 10,

15 dan 17). Oleh karena itu, rekomendasinya adalah untuk memilih thiazidetype
diuretik lebih ACEI untuk pasien berkulit hitam. Meskipun CCB sebuah itu
kurang efektif daripada diuretik dalam mencegah gagal jantung di hitam
subkelompok percobaan ini (pertanyaan 3, pernyataan bukti 14), ada
tidak ada perbedaan hasil lainnya (serebrovaskular, PJK,
dikombinasikan kardiovaskular, dan hasil ginjal, atau kematian secara keseluruhan)
antara CCB dan diuretik (pertanyaan 3, laporan bukti
6, 8, 11, 18, dan 19). Oleh karena itu, baik thiazide-jenis diuretik
dan CCBs direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi
pada pasien kulit hitam.
Panel direkomendasikan CCB atas sebuah ACEI sebagai lini pertama
terapi pada pasien kulit hitam karena ada tingkat 51% lebih tinggi
(risiko relatif, 1,51; 95% CI, 1,22-1,86) stroke pada orang kulit hitam di
ALLHAT dengan penggunaan ACEI sebagai terapi awal dibandingkan dengan
penggunaan CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2) 0,32 The ACEI adalah
juga kurang efektif dalam mengurangi BP pada individu hitam dibandingkan
dengan CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2) 0,32 Tidak ada
hasil studi kelayakan yang memenuhi kriteria kami bahwa dibandingkan
diuretik atau CCBs vs -blocker, ARB, atau lainnya renin-angiotensin
Sistem inhibitor pada pasien kulit hitam.
Rekomendasi untuk pasien hitam dengan diabetes isweaker
dari rekomendasi untuk penduduk kulit hitam umum becauseoutcomesfor
thecomparisonbetweeninitialuseof aCCBcompared
penggunaan awal dari sebuah ACEI pada orang kulit hitam dengan diabetes

tidak dilaporkan dalam salah satu studi yang memenuhi syarat untuk ditinjau bukti kami Oleh
karena itu, ini evidencewas diekstrapolasi dari temuan di hitam
peserta inALLHAT, diabetes ofwhomhad 46%. Dukungan tambahan
berasal dari analisis post hoc dari peserta hitam di ALLHATthatmetthe
kriteria sindrom metabolik, 68% ofwhom
memiliki diabetes.33However, penelitian ini melakukan notmeet kriteria untuk kami
Ulasan karena itwas posting hoc analysis, rekomendasi juga
tidak membahas orang hitam withCKD, whoare dibahas dalam rekomendasi
8.
Rekomendasi 8
Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi,
awal (atau add-on) pengobatan antihipertensi harus mencakup
anACEI orARBto meningkatkan hasil ginjal. Hal ini berlaku untuk allCKD
pasien dengan hipertensi tanpa memandang ras atau status diabetes.
Moderat Rekomendasi - Grade B
Bukti moderat (pertanyaan 3, laporan bukti 3132) bahwa pengobatan dengan ACEI atau ARB meningkatkan hasil ginjal
untuk pasien dengan CKD. Rekomendasi ini berlaku untuk pasien CKD
dengan dan tanpa proteinuria, sebagai studi menggunakan ACEI atau ARB
menunjukkan bukti peningkatan hasil ginjal pada kedua kelompok.
Rekomendasi ini didasarkan terutama pada hasil ginjal
karena ada bukti kurang mendukung ACEI atau ARB untuk kardiovaskular
hasil pada pasien dengan CKD. Baik ACEI atau ARB ditingkatkan
hasil kardiovaskular untuk pasien CKD dibandingkan dengan
sebuah orCCB -blocker (question3, laporan bukti 33-34) .Onetrial

(Idnt) jantung didshowimprovementin failureoutcomeswith anARB

dibandingkan dengan CCB, tapi percobaan ini terbatas pada populasi
dengan nefropati diabetik dan proteinuria (pertanyaan 3, bukti
Pernyataan 5) 0,34 Tidak ada RCT dalam tinjauan bukti yang secara langsung
comparedACEI toARBfor setiap outcome.However kardiovaskular,
keduanya renin-angiotensin inhibitor sistem dan telah
terbukti memiliki efek yang sama pada hasil ginjal (pertanyaan 3, bukti
Laporan 31-32).
Rekomendasi 8 secara khusus diarahkan pada orang-orang dengan CKD
dan hipertensi dan alamat potensi manfaat tertentu
obat pada hasil ginjal. Studi AASK menunjukkan manfaat
sebuah ACEI pada ginjal hasil-hasil pada pasien dengan CKD dan hitam memberikan
bukti tambahan thatsupportsACEI digunakan dalam population.21 yang
Uji coba tambahan yang mendukung manfaat dari terapi ACEI atau ARB
tidak memenuhi kriteria inklusi kami karena mereka tidak dibatasi
untuk pasien dengan hypertension.35,36 inhibitor renin Langsung
arenotincluded di thisrecommendationbecausetherewerenostudies
mendemonstrasikan manfaat mereka pada ginjal atau hasil kardiovaskular.
Panel mencatat potensi conflictbetween thisrecommendation
menggunakan ACEI atau ARB pada mereka dengan CKD dan hipertensi
dan rekomendasi untuk menggunakan diuretik atau CCB (rekomendasi
7) pada orang hitam: bagaimana jika orang itu hitam dan memiliki CKD? Untuk
menjawab ini, opini panel reliedonexpert. Pada pasien hitam dengan
CKD dan proteinuria, sebuah ACEI atau ARB direkomendasikan sebagai awal
terapi karena kemungkinan lebih tinggi dari pengembangan menjadi ESRD.21

Pada pasien dengan CKD hitam tetapi tanpa proteinuria, pilihan untuk
terapi awal kurang jelas dan termasuk thiazide-jenis diuretik, CCB,
ACEI, atau ARB. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan sebagai obat awal, maka
sebuah ACEI atau ARB dapat ditambahkan sebagai obat lini kedua jika diperlukan untuk
mencapai tujuan BP. Karena mayoritas pasien dengan CKD dan hipertensi
akan membutuhkan lebih dari 1 obat untuk mencapai tujuan BP, diantisipasi
yang anACEI atau ARB akan digunakan baik sebagai terapi awal atau
sebagai terapi lini kedua di samping diuretik atau CCB pada pasien kulit hitam
dengan CKD.
Recommendation8applies toadults berusia 18 tahun atau lebih dengan
CKD, tetapi tidak ada bukti untuk mendukung sistem renin-angiotensin
pengobatan inhibitor pada mereka yang lebih tua dari 75 tahun. Meskipun pengobatan
dengan ACEI atau ARB mungkin bermanfaat pada mereka yang lebih tua dari 75
tahun, penggunaan diuretik tipe diuretik atau CCB juga merupakan pilihan bagi individu
dengan CKD dalam kelompok usia ini.
Penggunaan ACEI atau ARB umumnya akan meningkatkan serum kreatinin
dan dapat menghasilkan efek metabolik lain seperti hiperkalemia,
terutama pada pasien dengan fungsi ginjal menurun. Meskipun
peningkatan kreatinin atau tingkat kalium tidak selalu
memerlukan penyesuaian pengobatan, penggunaan inhibitor sistem renin-angiotensin
di theCKDpopulation membutuhkan electrolyteand monitoringof
serum kadar kreatinin, dan dalam beberapa kasus, mungkin memerlukan pengurangan
dosis atau penghentian untuk alasan keamanan.
Rekomendasi 9
Tujuan utama dari pengobatan hipertensi adalah untuk mencapai dan

mempertahankan tujuan BP. Jika tujuan BP tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan,
meningkatkan dosis obat awal atau menambah obat kedua
dari salah satu kelas di rekomendasi 6 (thiazide-jenis
diuretik, CCB, ACEI, atau ARB). Klinisi harus terus
menilai BP dan menyesuaikan rejimen pengobatan sampai tujuan BP adalah
tercapai. Jika tujuan BP tidak dapat dicapai dengan 2 obat, menambah dan
titrasi obat ketiga dari daftar yang tersedia. Jangan menggunakan ACEI dan
ARB bersama pada pasien yang sama. Jika tujuan BP tidak dapat dijangkau
menggunakan obat dalam rekomendasi 6 karena kontraindikasi
atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai tujuan BP, antihipertensi
obat dari kelas-kelas lain dapat digunakan. Rujukan ke
spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang
Tujuan BP tidak dapat dicapai dengan menggunakan strategi di atas atau untuk
manajemen pasien yang rumit untuk siapa tambahan klinis
konsultasi yang dibutuhkan.
Opini Ahli - Grade E
Recommendation9was dikembangkan oleh panel dalam menanggapi
kebutuhan yang dirasakan untuk petunjuk lebih lanjut untuk membantu dalam pelaksanaan
dari rekomendasi 1 sampai 8. Rekomendasi 9 berdasarkan
strategi yang digunakan dalam RCT yang menunjukkan peningkatan hasil pasien
dan keahlian dan pengalaman klinis anggota panel.
Rekomendasi ini berbeda dari rekomendasi lain karena
itu tidak dikembangkan sebagai tanggapan terhadap 3 pertanyaan kritis
menggunakan tinjauan sistematis literatur. Gambar adalah suatu algoritma
meringkas rekomendasi. Namun, algoritma ini

belum divalidasi dengan hormat toachieving improvedpatient

hasil.
Bagaimana seharusnya dokter titrasi dan menggabungkan obat yang direkomendasikan
dalam laporan ini? Tidak ada RCT dan dengan demikian panel
mengandalkan pendapat ahli. Tiga strategi (Tabel 5) telah
digunakan dalam RCT pengobatan BP tinggi tetapi tidak dibandingkan dengan
satu sama lain. Berdasarkan bukti Ulasan untuk pertanyaan 1
melalui 3 dan pada pendapat ahli dari anggota panel, itu adalah
Tidak diketahui apakah salah satu strategi menghasilkan peningkatan kardiovaskular
hasil, hasil serebrovaskular, hasil ginjal, atau
kematian dibandingkan dengan strategi alternatif. Tidak ada
mungkin bukti dari RCT yang dirancang dengan baik yang membandingkan ini strategi dan
menilai pengaruhnya terhadap hasil kesehatan yang penting.
Mungkin ada bukti bahwa strategi yang berbeda menghasilkan lebih banyak
pencapaian cepat tujuan BP atau membaik kepatuhan, tetapi mereka
adalah hasil menengah yang tidak termasuk dalam bukti
ulasan. Oleh karena itu, setiap strategi adalah farmakologis diterima
strategi pengobatan yang dapat disesuaikan berdasarkan pada individu
keadaan, dokter dan pasien preferensi, dan obat
tolerabilitas. Dengan masing-masing strategi, dokter harus secara teratur menilai
BP, mendorong gaya hidup berbasis bukti dan intervensi kepatuhan,
dan menyesuaikan pengobatan sampai tujuan BP dicapai dan dipertahankan.
Dalam kebanyakan kasus, pengobatan menyesuaikan berarti intensifikasi
Terapi dengan meningkatkan dosis obat atau dengan menambahkan obat tambahan
untuk rejimen. Untuk menghindari kompleksitas yang tidak perlu dalam laporan ini,

algoritma manajemen hipertensi (Gambar) tidak

eksplisit mendefinisikan semua strategi terapi obat yang potensial.
Akhirnya, anggota panel menunjukkan bahwa dalam situasi tertentu, salah satu
antihipertensi dapat digantikan dengan yang lain jika hal itu dirasakan
tidak efektif atau jika ada efek samping.
Keterbatasan
Pedoman berbasis bukti ini untuk pengelolaan tinggi BP di
orang dewasa bukan pedoman yang komprehensif dan terbatas dalam lingkup karena
dari tinjauan bukti terfokus untuk mengatasi 3 pertanyaan spesifik
(Tabel 1). Dokter sering memberikan perawatan untuk pasien dengan berbagai
komorbiditas atau masalah penting lainnya yang berkaitan dengan
hipertensi, tapi keputusan itu dibuat untuk fokus pada 3 pertanyaan
dianggap relevan dengan kebanyakan dokter dan pasien. Pengobatan
kepatuhan dan pengobatan biaya yang dianggap melampaui
lingkup ulasan ini, tapi panel mengakui pentingnya
dari kedua isu.
Review bukti tidak termasuk studi observasional, sistematis
ulasan, atau meta-analisis, dan panel tidak melakukan
itsownmeta-analisis berdasarkan kriteria inklusi ditentukan. Demikian,
informasi dari jenis penelitian tidak dimasukkan ke dalam
laporan bukti atau rekomendasi. Meskipun ini mungkin
dipertimbangkan pembatasan, panel memutuskan hanya untuk fokus pada RCT
karena mereka mewakili bukti ilmiah yang terbaik dan karena
ada sejumlah besar penelitian yang termasuk largenumbers
pasien dan memenuhi kriteria inklusi. Terkontrol acak

percobaan yang termasuk peserta dengan BP normal dikeluarkan

dari analisis formal kita. Dalam kasus di mana berkualitas tinggi
evidencewas tidak tersedia atau evidencewasweak atau tidak, yang
panel mengandalkan bukti-kualitas yang adil, pengetahuan anggota panel 'dari
yang beyondtheRCTs literatur yang diterbitkan Ulasan, dan pengalaman pribadi
untuk membuat rekomendasi. Durasi pedoman
Proses pembangunan sebagai berikut completionof pencarian sistematis
mungkin telah menyebabkan panel ketinggalan penelitian yang diterbitkan setelah literatur kami
ulasan. Namun, pencarian jembatan dilakukan melalui
Agustus 2013, dan panel tidak menemukan penelitian tambahan yang akan
telah mengubah rekomendasi.
Banyak studieswere Ulasan dilakukan ketika keseluruhan
risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular secara substansial
lebih tinggi dari saat ini; Oleh karena itu, ukuran efek mungkin telah dibesar-besarkan.
Selanjutnya, RCT yang terdaftar prehypertensive atau nonhypertensive
individu dikeluarkan. Dengan demikian, rekomendasi kami
tidak berlaku untuk orang-orang tanpa hipertensi. Dalam banyak penelitian difokuskan
pada DBP, peserta juga harus ditinggikan SBP sehingga itwas tidak mungkin
untuk menentukan apakah uji coba observedinthose manfaat muncul
dari menurunkan DBP, SBP, atau keduanya. Selain itu, kemampuan untuk membandingkan
Perbedaan waktu periodswas studiesfromdifferent limitedby inclinical
desain percobaan dan teknik analitik.
Sementara dokter menggunakan biaya, kepatuhan, dan sering pengamatan
Data untuk membuat keputusan pengobatan, intervensi medis harus
setiap kali possiblebebasedfirstandforemostongoodsciencedemonstrating

manfaat bagi pasien. Percobaan terkontrol acak adalah

standar emas untuk penilaian ini dan dengan demikian dasar untuk menyediakan
bukti untuk rekomendasi klinis kami. Meskipun merugikan
efek dan bahaya pengobatan antihipertensi didokumentasikan
di RCT dianggap ketika panel membuat nya
keputusan, review ini tidak dirancang untuk menentukan apakah
efek samping terapi terkait dan bahaya mengakibatkan signifikan
perubahan hasil kesehatan yang penting. Selain itu, pedoman ini
tidak didukung oleh lembaga federal atau masyarakat profesional
sebelum diterbitkan dan dengan demikian adalah keberangkatan dari JNC sebelumnya
laporan. Panel mengantisipasi bahwa penilaian obyektif ini
Laporan publikasi berikut akan memungkinkan dialog terbuka antara entitas mendukung dan
mendorong terus memperhatikan metode yang ketat
dalam pengembangan pedoman, sehingga meningkatkan standar untuk masa depan
pedoman.
Diskusi
Rekomendasi berdasarkan RCT bukti dalam pedoman ini berbeda
dari rekomendasi dalam pedoman lain yang saat ini digunakan supportedby
konsensus ahli (Table6). Misalnya, JNC7 dan lainnya
pedoman pengobatan dianjurkan untuk menurunkan gol BP pada pasien
diabetes dan CKD berdasarkan studies.12 observasional Baru-baru ini,
beberapa dokumen pedoman seperti yang dari American Diabetes
Asosiasi telah mengangkat systolicBPgoals untuk nilai-nilai yang
mirip tothoserecommendedin guideline.37-42 berbasis bukti ini
Pedoman lain seperti orang-orang dari Masyarakat Eropa Hipertensi

juga merekomendasikan BP tujuan sistolik lebih rendah dari 150 mm

Hg, meskipun pada pasien yang lebih tua dari 80 tahun (bukan 60 tahun sebagai recommendedin
pedoman ini) 0,37 landscape perubahan ini dapat dimengerti
mengingat kurangnya jelas RCT bukti dalam banyak situasi klinis.
Sejarah JNC 8
Panel ini awalnya merupakan sebagai "Kedelapan Joint National
Komite Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan
Darah Tekanan Tinggi (JNC 8). "Pada bulan Maret 2008 NHLBI dikirim
surat mengundang co-kursi dan anggota komite untuk melayani di
JNC 8. Biaya untuk committeewas sebagai berikut: "The 8 JNC akan
meninjau dan mensintesis terbaru bukti ilmiah yang tersedia, updateexisting
clinicalrecommendations, andprovideguidancetobusy
dokter perawatan primer pada pendekatan terbaik untuk mengelola dan mengendalikan
hipertensi dalam rangka untuk meminimalkan risiko pasien untuk kardiovaskular
dan komplikasi lain. "Panitia juga diminta untuk
mengidentifikasi dan memprioritaskan pertanyaan yang paling penting untuk bukti
ulasan. Juni 2013, NHLBI mengumumkan keputusan untuk menghentikan
mengembangkan pedoman klinis termasuk di proses,
bukannya bermitra dengan organisasi yang dipilih yang akan mengembangkan
guidelines.43,44 yang penting, partisipasi dalam proses ini diperlukan
bahwa organisasi ini terlibat dalam memproduksi final
isi laporan. Panel terpilih untuk mengejar publikasi independen
untuk membawa rekomendasi kepada publik secara tepat waktu
cara tetap menjaga integritas proses yang telah ditetapkan.
Oleh karena itu laporan ini bukan merupakan laporan sanksi NHLBI dan melakukan

tidak mencerminkan pandangan NHLBI.

Kesimpulan
Hal ini penting untuk dicatat bahwa pedoman berbasis bukti ini belum didefinisikan ulang
highBP, dan panel percaya bahwa the140 / definisi 90mmHg
dari JNC 7 tetap wajar. Hubungan antara
secara alami occurringBP dan risiko lineardownto sangat lowBP, tapi
manfaat mengobati untuk ini tingkat yang lebih rendah dengan obat antihipertensi
tidak didirikan. Untuk semua orang dengan hipertensi, potensi
manfaat dari diet yang sehat, kontrol berat badan, dan olahraga teratur tidak bisa
terlalu ditekankan. Perawatan gaya hidup ini memiliki potensi
untuk meningkatkan kontrol BP dan bahkan mengurangi kebutuhan obat. Meskipun penulis
pedoman hipertensi ini tidak melakukan
review bukti perawatan gaya hidup pada pasien yang memakai dan tidak
minum obat antihipertensi, wesupport rekomendasi
dari 2013 LifestyleWork Group.45
Rekomendasi dari ini bukti-basedguideline dari
anggota panel ditunjuk untuk Komite Nasional Bersama Kedelapan
(JNC 8) Penawaran dokter analisis apa yang diketahui dan tidak diketahui
tentang BP ambang batas pengobatan, tujuan, dan strategi pengobatan
untuk mencapai tujuan tersebut berdasarkan bukti dari RCT. Namun,
rekomendasi ini bukan pengganti penilaian klinis,
dan keputusan tentang perawatan harus hati-hati mempertimbangkan dan
menggabungkan karakteristik klinis dan keadaan masing-masing individu
pasien. Kami berharap bahwa algoritma akan memfasilitasi pelaksanaan
andbe berguna tobusy clinicians.The dasar bukti yang kuat

laporan ini harus menginformasikan langkah-langkah kualitas untuk pengobatan

pasien dengan hipertensi.