FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

193

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa : Jasreena Kaur Sandal
NIM
: 11-2011-165
Dokter Pembimbing: dr Djati.S SpPD

Tanda Tangan:

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny R

Tempat / tanggal lahir : 13/3/1986 /28 tahun/Jakarta

Status perkawinan

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Suri Rumah Tangga

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Indonesia

Agama
Pendidikan

: Islam
: SMA

Alamat: Jl Tambora Dalam No 16

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dengan Ny R.Tanggal 3/7/2014.Jam 1530 WIB.
Keluhan Utama:
Leher,bahu dan kedua kaki tidak dapat digerakkan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak seminggu SMRS pasien mengatakan tidak dapat mengerakkan leher,bahu,pinggul
dan kedua kaki secara tiba tiba.Pasien mengatakan kejadian itu berlaku setelah bermain dengan
anaknya dan istirahat sebentar.Pasien juga merasakan lemas satu badan ,tidak dapat bangun
sendiri dan terasa sakit.Pasien juga susah menelan,mual dan tidak mau makan.Pasien tidak
sesak.Tidak berkeringat,tidak ada demam.Tidak ada kemerahan,bengkak atau deformitas pada
sendi sendi yang tidak dapat digerakkan.Tidak ada riwayat penyakit hipertiroidisme. Dua bulan
yang lalu pasien pernah mengalami keluhan tidak dapat mengerakkan kedua kaki untuk 4 hari
,dan sembuh setelah berobat ke klinik.

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( -) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( + ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

meninggal

Kakek (dari Ayah)

Meninggal

Tidak diketahui

Kakek (dari Ibu)

Meninggal

Penyakit Paru

Nenek (dari Ayah)

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek (dari Ibu)

Meninggal

Tidak diketahui

Meninggal

Ayah

69

Penyakit
Jantung

Ibu

60

Tidak diketahui

Saudara

6 bersaudara

Sehat

Anak- Anak

1 orang anak

Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Adik

Asma

Adik

Tuberkulosis

Arthritis

Rematisme

Hipertensi

Ayah

Jantung

Ayah

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( -) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain (hematoma)
Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( -) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( -) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( -) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna ter

( -) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat

Katamenia (tidak ditanyakan)

( ) Leukore

( ) Pendarahan

( ) lain-lain
Haid
( - ) Haid terakhir : 13/6/2014
( - ) Jumlah dan lamanya : 3 hari,banyak
( - ) Menarche : 13 tahun
( + ) Teratur

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan haid

( - ) Pasca menopause

( - ) Gejala Kilmakterium

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( + ) Otot lemah.

( - ) Hipo / hiper-esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 54 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 59 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 45 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
(Tidak ditanyakan)
Tempat lahir : ( - ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

( + ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( + ) Bidan

( - ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis
( + ) Polio

( + ) BCG
( + ) Tetanus

( + ) Campak

( + ) DPT

*Pasien menyatakan imunisasi lengkap.

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari

: 3 kali/hari

Jumlah/Hari

: 1 porsi

Variasi/Hari

: Bervariasi-nasi,sayur,lauk (tempe,ikan,ayam)

Nafsu makan

: Baik

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( - ) Universitas

( - ) Kursus

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Sedang

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Keluarga

: Hubungan sesama keluarga baik

Lain-lain

: -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

160 cm

Berat Badan

45 kg

Tekanan Darah

130/90 mmHg

Nadi

72 x/menit

Suhu

36.0 C

Pernafasaan

18 x/menit

Keadaan gizi

Cukup

Kesadaran

Compos mentis

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

( - ) Akademi

Sianosis

Tidak ada

Udema umum

Tidak ada

Habitus

Atletikus

Cara berjalan

Tidak bisa berjalan

Mobilitas (aktif/pasif)

Pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Wajar

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada keloid (-)

sikatrik (-)

Pigmentasi

: Merata

Pertumbuhan rambut : Merata

Lembab/Kering : lembap

Suhu Raba

: Normal

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Keringat

: Umum (-)

Turgor

: Normal

Ikterus

: Tidak ada

Oedem

: Tidak ada

Setempat (-)
Lapisan Lemak

: Merata

Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher

: Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar

Ketiak

: Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Normal,wajar

Simetri muka

Rambut

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

: Merata, putih

: Simetris

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Edema (-/-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: Anemis (+/+)

Visus

: Tidak dinilai

Sklera

: Ikterik ( -/-)

Gerakan Mata

: Normal

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata : Normal

Deviatio Konjugate

Nistagmus

: Tidak ada

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak tuli (-/-)

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang (+/+)

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Ada (+/+)

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada (-/-)

Mulut
Bibir

: Normal

Tonsil

: T1-T1,tenang

Langit-langit

: Tidak bercelah

Bau pernapasan

: Tidak khas

Gigi geligi

: Utuh

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Tidak kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 -2 cmH20

Kelenjar Tiroid

: Tidak tampak membesar

Kelenjar Limfe kanan

: Tidak tampak membesar

Kelenjar Limfe Kiri

: Tidak tampak membesar

Deviasi trakea

: Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetri, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah : Normal

Buah dada

: Simetris

Paru-Paru
Inspeksi

Kanan
Kiri

Depan
simetris dalam keadaan statis
dan dinamis.
simetris dalam keadaan statis
dan dinamis

Palpasi

Kanan

Kiri

Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Fremitus suara kiri dan kanan

simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Sonor di kedua lapangan paru.
Sonor di kedua lapangan paru.
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Tidak teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midclavicular kiri

Perkusi

Batas kanan :sela iga IV linea parasternalis kanan

Batas kiri

Auskultasi

: sela iga IV, 1cm m sebelah medial linea midclavicular kiri

Batas atas : sela iga III parasternal kiri

Bunyi jantung I-II murni reguler. Gallop (-). Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi, +2

Perut
Inspeksi

: Bentuk simetris dan mendatar, benjolan(-) , dilatasi vena (-).

Palpasi

: Dinding perut: supel, nyeri tekan (-) nyeri lepas (-),

massa(-), defans muscular(-).
: Hati

: Tidak teraba pembesaran

: Limpa

: Tidak teraba pembesaran

: Ginjal

: Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

: Kandung empedu

: Murphys sign (-).

: Lain-lain

: Tidak ada.

Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), undulasi (-).

Auskultasi

: Bising usus normoperistalsik

Refleks dinding perut : Baik

Colok dubur (atas indikasi): Tidak dilakukan

Alat kelamin (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
-Tonus

Hipotonus

Hipotonus

-Massa

Tiada kelainan

Tiada kelainan

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+3

+3

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Tidak ada

Tidak ada

Varises :

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Luka
Otot
- Tonus

- Massa :

Hipotonus

Hipotonus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Sendi

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Pasif

Pasif

Kekuatan :

+3

+3

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

(-)

(-)

Gerakan

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Patologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Kanan

Kiri

Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +1
Tidak dilakukan
Negatif

Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +1
Tidak dilakukan
Negatif

Laboratorium 30 Juni 2014 jam 0132

Hematologi dan Hemostatis
Hematologi

Batas normal (wanita)

Hb

: 14.4 g /dl

12,0 14,0

Hematokrit

: 35.9 %

36- 42

Eritrosit

: 4.78 juta/uL

Leukosit

: 15 800 /uL

5 000- 10 000

Trombosit

: 320 000 /uL

150 000- 450 000

Elektrolit
Natrium (N)

137 mEq/L

135-150

Kalium (K)

1.0

3.6-5.5

Clorida (Cl)

101

94 -111

Gula Darah
Gula Darah Sewaktu

AGD
pH

7.468

PCO2

22.0

PO2

116.4

SO2

98.7

BE-ecf

-7.8

BE-b

-5.1

SBC

20.2

HCO3

16.1

TCO2

16.8

149 mg/dL

<140

Laboratorium 30 Juni 2014 jam 2115

Elektrolit
Natrium (N)

138 mEq/L

135-150

Kalium (K)

1.2

3.6-5.5

Clorida (Cl)

103

94 -111

Laboratorium 01 Juli 2014 jam 1659

Elektrolit
Natrium (N)

139 mEq/L

135-150

Kalium (K)

2.0

3.6-5.5

Clorida (Cl)

101

Laboratorium 2 Juli 2014 jam 1004

AGD
pH

7.547

PCO2

34.1

PO2

39.9

SO2

81.7

BE-ecf

7.3

BE-b

7.9

SBC

31.4

HCO3

29.9

TCO2

31.0

Laboratorium 2 Juli 2014 jam 2225

94 -111

Elektrolit
Natrium (N)

139 mEq/L

135-150

Kalium (K)

2.7

3.6-5.5

Clorida (Cl)

100

94 -111

RINGKASAN(RESUME)
Seorang perempuan 28 tahun masuk ke Rumah sakit karena sejak seminggu SMRS
pasien tidak dapat mengerakkan leher,bahu,pinggul dan kedua kaki secara tiba tiba.Pasien
mengatakan kejadian itu berlaku setelah bermain dengan anaknya dan istirahat sebentar.Pasien
juga merasakan lemas satu badan ,tidak dapat bangun sendiri dan terasa sakit.Pasien juga susah
menelan,mual dan tidak mau makan.Pasien tidak sesak.Pada pemeriksaan Fisik ditemukan tonus
otot mengurang dan pergerakan tungkai pasif.Pada pemeriksaan relfeks ,ditemukan reflex agak
menurun.Pada pemeriksaan laboratorium,ditemukan hipokalemi dengan kalium -1.0 mEq.

DIAGNOSIS KERJA
Hipokalemic Periodic Paralysis
Dasar Diagnosis :

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Bartter Syndrome

Gitelman Syndrome

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Kalium Urin

RENCANA PENGELOLAAN

PROGNOSIS
a

Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam