Bekas TB Paru

dan Hemoptysis
Jasreena Kaur Sandal
11.2013.165

Identitas Pasien

Nama lengkap: Ny S
Tempat/tanggal lahir:Jawa Tengah / Juni 1971
Umur: 43 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Status perkawinan: Sudah menikah
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Suri Rumah Tangga
Suku Bangsa: Jawa
Agama: Islam
Alamat: Jl. GG MUSOLLAH 008/011

Anamnesis
Diambil dari: autoanamnesis
Tanggal 12 Juli 2014 Pukul 01.00
WIB

Keluhan utama:
Batuk darah sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
keluhan batuk berdarah 2 jam SMRS sebanyak
seperempat gelas aqua bewarna merah segar dan
konsistensi cair.
Batuk sejak 1 hari
Dahak (-) Demam (-) Penurunan berat badan (-) Mual (-)
Muntah (-)
Sesak hanya muncul sekali-sekali (tidak terus menerus),
BAB lunak warna kuning 1 x sehari, BAK warna kuning
dengan frekuensi 5-6 kali sehari.
Pasien ada riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan
riwayat minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10
bulan.
Pasien tidak mempunyai riwayat asma, alergi dan
penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tuberkulosis

Riwayat Penyakit
Keluarga

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Kakek

Tidak diketahui

Pria

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek

Tidak diketahui

Wanita

Meninggal

Tidak diketahui

Ayah

65

Pria

Sehat

Ibu

60

Wanita

Hipertensi

Saudara

5 orang

Wanita

Sehat

Pria

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Ibu

Jantung

Ginjal(Batu Ginjal)

Ayah

Lambung

Kakak sulung pasien

Kulit
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Bisul
Rambut
Keringat malam
Kuku
Kuning/ikterus
Sianosis
Lain-lain

Kepala
(-)
(-)
(-)
(-)

Trauma
Sakit kepala
Sinkop
Nyeri pada sinus

Mata
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Nyeri
Kuning/ikterus
Gangguan penglihatan
Sekret
Radang
Ketajaman penglihatan

Telinga
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Nyeri
Gangguan pendengaran
Sekret
Kehilangan pendengaran
Tinitus

Hidung
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Trauma
Sekret
Gejala penyumbatan
Nyeri
Epistaksis
Gangguan penciuman
Pilek

Mulut
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Bibir
Selaput
Gangguan pengecap
Gusi
Lidah
Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan
(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan
(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada
(-) Ortopnoe
(+) Batuk darah
(-) Berdebar
(+) Sesak napas
(+) Batuk

Abdomen
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Rasa kembung (-) Nyeri perut, kolik

Tinja darah
(-) Mual
Perut membesar (-) Tinja berwarna dempul
Muntah
(-) Wasir
Tinja berwarna teh (-) Muntah darah
Mencret
(-) Benjolan
Sukar menelan

Saraf dan Otot

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Anestesi
(-) Kedutan (tick)
Amnesia
(-) Parestesi
Otot lemah
(-) Disarti
Hipo/hiperesthesi
(-) Pusing (Vertigo)
Afasia
(-) Kejang
Pingsan
(-) Lain-lain
Ataksia
(-) Sukar mengingat

Ekstremitas
(-)
(-)
(-)
(-)

Bengkak
Deformitas
Nyeri
Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata
Berat tertinggi kapan
Berat badan sekarang
Tetap ( + )
Turun ( )
Naik ( )

: 48 kg
: 50 kg, sudah lama
: 48 kg

Riwayat Hidup
Riwayat
kelahiran

Tempat lahir: Rumah Bersalin

Ditolong oleh: Bidan

Riwayat
imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak

(+) DPT(+) Polio (+) Tetanus

Riwayat
makanan

Frekuensi/hari :
Jumlah/hari
:
Variasi/hari
:
tempe
Nafsu makan :

3 kali sehari, teratur

2 piring sehari
sayur, daging/ayam/telur, tahu,
menetap

Kesulitan

Keuangan
: tidak bekerja
Pekerjaan: Keluarga
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan: 160 cm
Berat badan : 48 kg
Tekanan darah : 130 /80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, kuat angkat, denyut reguler
Suhu : 36.0oC
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 22 x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : kurang
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : Udema umum : Habitus : atletikus
Cara berjalan : Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna: sawo matang Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah:
tidak tampak pelebaran
Suhu raba : hangat Lembab / Kering: Lembab
Keringat : umum Turgor : baik
lapisan lemak : merata Ikterus : tidak ada
Lain-lain : - Edema : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak
teraba membesar
Supraklavikula: tidak teraba membesar Ketiak : tidak
teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah: tenang Simetri muka
: simetris
Rambut : hitam Pembuluh darah temporal:
teraba pulsasi
Mata
Exophtalmus: tidak ada Enophtalmus
: tidak
ada
Kelopak: edem (-), xantelasma (-)Lensa
: jernih
Konjungtiva : anemis Visus : belum dilakukan
Sklera: ikterik (-) Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola
mata: normal
Deviatio konjugae: tidak ada Nystagmus : tidak

Telinga
Tuli
: tidak Selaput pendengaran : intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan: tidak ada
Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1-T1, simetris
Langit-langit : normal Bau pernapasan: normal
Gigi geligi
: utuh, caries (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : fasikulasi (-), deviasi (-), tremor (-)

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 -2 cm/H2O
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar limfe
: tidak teraba membesar
Dada
Bentuk
: simetris, pektus pektinatum
Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran
Buah dada
: simetris

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS VI linea
midklavikula kiri
Palpasi : ictus kordis teraba, kuat angkat, reguler
Perkusi : Tidak dapat dilakukan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri temporalis: Teraba pulsasi
Arteri femoralis: Teraba Pulsasi
Arteri karotis: Teraba pulsasi
Arteri poplitea: Teraba pulsasi
Arteri brakialis: Teraba pulsasi
Arteri tibialis posterior: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi: mendatar, simetris kanan dan kiri, lesi (-),
bekas operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-),
pergerakan usus (-)
Palpasi:
Dinding perut: sedikit rigid, nyeri tekan (-), defans
muskular (-), massa (-)
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotement (-), undulasi (-)
Lain-lain: tidak ada
Perkusi: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-)
Auskultasi: bising usus (+) 5x/menit
Refleks dinding perut: tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab tanggal 10 Juli 2014 1941
Darah rutin
Hemoglobin 13.3 g/dL
Hematokrit 38.0 %
Eritrosit 4.37 juta/uL
Lekosit 11,300/mm3
Trombosit220,000/mm3
Gula Darah Sewaktu
100 mg/dL
Fungsi liver
AST (SGOT) 14 U/L
ALT (SGPT) 10 U/L
Fungsi ginjal
Ureum
23 mg/dL
Kreatinin 0.63 mg/dL

Rontgen toraks AP tanggal 10 Juli 2014 18:13

Cor: sulit dinilai

Pulmones: Kanan :Hila tidak melebar
Kiri : Sulit dinilai
Trakea deviasi ke kiri
Tidak Tampak infiltrat kasar di paru kanan
Kesuraman homogen di paru kiri.
Corakan bronchovaskuler tak meningkat
Pleura tak tampak kelainan
Diafragma dan sinus: Tidak tampak kelainan
Tulang dan soft tissue: Tidak tampak kelainan
Kesan:
Cor : sulit dinilai
Pulmones : sesuai gambaran destroyed lung paru kiri.
Paru kanan tidak ada kelainan.

Hasil Lab Tanggal 11 Juli 2014

AST (SGOT)
14
ALT(SGPT)
9
Bilirubin Total
0.85
Bilirubin Direk
0.24
Protein Total
7.16
Albumin
4.02
Globulin
3.14

Ringkasan
Seorang perempuan berusia 43 tahun datang ke
Rumah Sakit dengan keluhan batuk berdarah 2 jam
SMRS sebanyak seperempat gelas aqua bewarna
merah segar dan konsistensi cair. Batuk sejak 1
hari SMRS.Tidak ada dahak.Sesak hanya muncul
sekali-sekali (tidak terus menerus), tidak ada
mengi saat sesak, sesak bertambah berat saat
berjalan jauh dan beraktivitas berat, sesak
berkurang sedikit apabila istirahat dan berbaring
namun tidak hilang, sesak seperti tertindih batu
disangkal.Pasien ada riwayat sakit TB paru 3 tahun
lalu dan riwayat minum obat anti tuberkulosis
(OAT) untuk 10 bulan.

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80

mmHg, Nadi 88x/menit, RR 22x/menit, Suhu 37oC,
gizi kurang, konjungtiva anemis +/+. Pada
pemeriksaan fisik paru,pergerakan dada saat
dinamis ,dada kiri tertinggal,vocal fremitus pada
dada kiri menurun.Pada perkusi ditemukan suara
redup di seluruh lapangan paru kiri dan auskultasi
suara nafas tidak ada.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
lekositosis dengan Lekosit 11,300/mm3, Rontgen
toraks kesan sesuai gambaran destroyed lung
pada paru kiri.

Diagnosis Kerja
1. Hemoptisis ec Bekas TB paru
Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah.
2. Bekas TB Paru + infeksi sekunder
Dasar kasus Bekas TB Paru : Riwayat sakit TB paru
3 tahun lalu dan riwayat minum obat anti
tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.Infeksi sekunder:
Peningkatan lekosit,lekosit :11,300.

Diagnosis Differensial
1. Hemoptisis ec pneumonia
Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah
2. Pneumonia
Dasar pneumonia: demam, batuk,lekositosis
Tidak mendukung: demam tidak ada , ronkhi (-)
3.TB paru kasus kambuh
Dasar TB paru : Batuk darah,sesak.
Tidak mendukung :Tidak ada keringat malam,tidak
ada penurunan berat badan maupun nafsu
makan,sesak tidak begitu menonjol,tidak ada
keluhan batuk kronis.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Hemoptisis ec pneumonia
Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah
2. Pneumonia
Dasar pneumonia: demam, batuk,lekositosis
Tidak mendukung: demam tidak ada , ronkhi (-)
3.TB paru kasus kambuh
Dasar TB paru : Batuk darah,sesak.
Tidak mendukung :Tidak ada keringat
malam,tidak ada penurunan berat badan maupun
nafsu makan,sesak tidak begitu menonjol,tidak
ada keluhan batuk kronis.

Pemeriksaan yang
dianjurkan
Pemeriksaan sputum BTA 3 kali untuk memastikan
TB paru tidak kambuh.
- Kultur sputum untuk menemukan bakteri di
sputum dan uji resistensi antibiotik.
-Cek HbsAg, anti HCV, anti HIV.

Penatalaksanaan
Non Medika Mentosa
- Tirah baring.
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
-Infus Frutolit
Medika Mentosa
-Bifotik 2 x 1 gr
-Codein 3 x 10 mg
-Vitamin K 3 x 1
-Plasminex 3x 1 amp IV

Prognosis

Ad Vitam
: bonam
Ad Fungsionam : bonam
Ad Sanationam : bonam

Terima Kasih