Hal 1/2

'0;

\~.

BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara

Formulir

FORMULlR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Jaminan Sestet

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
Petugas Verifikasi

Tanggal Verifikasi

Petugas Entry :

OIlSI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima

Upah

Bukan Pekerja

U Pekerja Mandiri
...................
U

U Investor
U Pemberi

U Penerima
Kerja

Pembayaran luran Jaminan Kesehatan melalui rekening :

D Mandiri .
D BNI
U
..
Pensiun Swas~

D BRI
D Lainnya

.....

0"

IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
Nomor Kartu Keluarga

1======
I~==
1======
1======
1======
1======

2 NIK 1 KITAS 1 KITAP

3 Nama Lengkap
4 Tempat dan Tanggal Lahir

U
U

5 Jenis Kelamin
6 Status Pernikahan

1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan
1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;

1_-

7 Alamat tempat tinggal

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota

8 Nomor Telpon
9 Kewarganegaraan
10 Jumlah luran yang dibayar
11 Nomor Passport
12

No. Polls Asuransi

Kesehatan

13

Nama Perusahaan

Asuransi

14

No. NPWP

*)

15 Alamat Email
16

Nama Faskes Tingkat

17

Nama Faskes

Pertama

Dokter Gigi

L---L.._L---L..--.JL-....L--.JL-....L--.J_....L--.J_....L---'_...L---'Kode Faskes ~
L---L.._L---L..--.JL-....L--.JL-....L---'_...L_~

Kode Faskes ~

11 IDENTITAS SUAMIISTERI
NIK 1 KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir

UJ -UJ -L--I ~---'--------'

4 Jenis Kelamin

I I LLIL-....LI ---,IL-....L--'--...L---'

U1. Kelas I. 2. Kelas 11. 3. Kelas III

5 Jumlah luran yang dibayar

6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi

9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Narna Faskes Dokter Gigi

'---'-_'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'

Kode Faskes ~

'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'

Kode Faskes ~

'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----''----'----''----'---'

Kode Faskes ~

III IDENTIT AS ANAK

Anak Pertama :
NIK 1 KITAS 1 KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin

5 Jumlah luran yang dibayar

6 Nomor Passport
7 No. Polls Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi

9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi

KOdeFaskes~

Hal2/2

Formulir 2

Anak Kedua :
1 NIK I KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi

'---'-_.L---'-_--'-----''----'-_'---'-_.L---'-_--'-----'_--'---'

Kode Faskes ~

L--L_L--L_L--L_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'

Kode Faskes

LU

Anak Ketiga:
1 NIK I KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab

secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

.

201 ..

Tanda Tangan Peserta

Foto
Peserta
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Isteri/Suami
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Anak ke 1
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Anakke 2
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Anak ke 3
Ukuran 3 x 4 cm

... )

PETUNJUK PENGISIAN
PESERTA PEKERJA BUKAN

DAN VERIFIKASI

PENERIMA

BADAN PENYELENGGARA

UPAH DAN BUKAN PEKERJA

JAMINAN

SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Oaftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar
ditulis dengan jelas, apabita memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada
kotak pilihan.
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi
Diisi oleh petugas BPJSKesehatan
Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
0;
: Nama petugas yang melakukan entry data
Petugas Entry
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
JENIS PESERTABPJSKesehatan
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran
Pembayaran iuran jaminan kesehatan
I. IOENTlTAS PESERTA
1. NOMOR KARTU KELUARGA
Isi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga
2.

NIK / KITAS/ KITAP

3.

NAMA LENGKAP

4.

TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

:
:

STATUS PERNIKAHAN
ALAMAT TEMPAT TINGGAL

8.
9.
10.

NOMOR TELPON / NO. HP

KEWARGANEGARAAN
- JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR
- KELASRAWAT

:
:
:

11.

NOMOR PASSPORT
NOMOR POllS ASURANSI
NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

5.
6.
7.

12.
13.
14.
15.
16.
11.

NPWP

2.

NAMA

3.
4.

TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

5.

N PWP
JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR
KELASPERAWATAN

6.
7.
8.
9.
10.

2.

NAMA ANAK PERTAMA

3.
4.

TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
N PWP
JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR
KELASPERAWATAN
NOMOR PASSPORT
NOMOR POllS ASURANSI
NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA

I
5.

6.
7.
8.
9.
10.

NAMA FASKESOOKTERGIGI

Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan

Isi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yang
tercatat pada KTP
Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
Isi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan
Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
Isi dengan nomor passport yang dimiliki
Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko

Is~dengan Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan

Isi dengan Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihan
Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
Isi dengan angka sesuai dengan jenls kelamin
Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
Isi dengan
Isi dengan
Isi dengan
Isi dengan
Isi dengan

NOMOR PASSPORT
NOMOR POllS ASURANSI

NAMA PERUSAHAANASURANSI
NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA
NAMA FASKESOOKTERGIGI
Ill. IOENTITASANAK
ANAK PERTAMA
1. NIK / KITAS/ KITAP

Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

Isi sesuai dengan ala mat surat elektronik yang dimiliki

ALAMAT EMAIL
NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA

17.
NAMA FASKESOOKTERGIGI
IOENTITASSUAMI - ISTERI
1. NIK / KITAS/ KITAP

Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

nomor passport yang dimiliki

Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
nama perusahaan penanggung resiko
Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan
Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihan

Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pad a Kartlol Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pad a Kartu Keluarga
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
Isi dengan nomor passport yang dimiliki
Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki

Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko

Isi dengan Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan
Isi dengan Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihan

:
:

ANAK KEDUA
1. NIK / KITAS/ KITAP

Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
Wilayah Kab / Kota telnpat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

2.

NAMA ANAK KEDUA

3.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

4.

JENIS KELAMIN

Isi dengan angka sesual dengan jenis kelarnln.

5.

N PWP
JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR
KELASPERAWATAN

Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

6.

NOMOR PASSPORT

7.

NOMOR POllS ASURANSI

8.

NAMA PERUSAHAANASURANSI

Isi dengan nomor passport yang dimiliki

:

Isi dengan nama perusahaan penanggung

9. . NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA

10.

Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki

resiko

Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

NAMA FASKESDOKTERGIGI

,
ANAK KETIGA

1.

NIK / KITAS/ KITAP

2.

NAMA ANAK KETIGA

Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga

3.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Wilayah Kab / Kota tempat

4.

JENIS KELAMIN

Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP

Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

5.

JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR

KELASPERAWATAN

Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

6.

NOMOR PASSPORT
NOMOR POllS ASURANSI

7.
8.

NAMA PERUSAHAANASURANSI

9.

NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA

10.

NAMA FASKESDOKTERGIGI

serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

Isi dengan nomor passport yang dimiliki

Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko
Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan