JPJK16

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN

Negeri / Cawangan _________________________
BORANG PERMOHONAN PENGUJUDAN
DAN PENGESAHAN REKOD KENDERAAN (DIISI DALAM 1 SALINAN)
Nota : Para A hingga D perlu dilengkapkan oleh pegawai penyemak

A.

KATEGORI PERMOHONAN
Pengujudan Rekod.

Pengesahan Rekod.

B.

NO. PENDAFTARAN KENDERAAN : ..............................................

C.

MAKLUMAT PEMUNYA BERDAFTAR (mengikut Perakuan Pendaftaran Kenderaan)

a. Nama

: ........................................................................................................................

b. No.K/P

: ........................................................................................................................

c. Alamat

: ........................................................................................................................
........................................................................................................................

d. Sebab-sebab kenderaan tidak aktif sebelum ini

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

........................................

Tarikh : ..............................

(Tandatangan Pemohon)
D.

BUTIR-BUTIR KENDERAAN (mengikut Laporan Pemeriksaan B2 & sertakan B2 sebagai

lampiran)
a. No. Casis

: .......................................

h. Buatan

: ..........................................

b. No. Enjin

: .......................................

i. Muatan Duduk: ........................................

c. Tahun Dibuat : .......................................

j. Kegunaan

: ...........................................

d. Model

: .......................................

k. Warna

: ...........................................

e. Jenis Badan

: .......................................

l. Status asal

: ...........................................

f. Kuasa Enjin

: .......................................

m. Tarikh Daftar: ..........................................

g. Bahan Bakar : ..........................................

n. No. siri Perakuan Pendaftaran Kenderaan (JPJK2) : Pertama : ...............................................

Kedua

: ..........................................

Ketiga

: ..........................................

JPJK16

E.

BUTIR-BUTIR LAPORAN PEMERIKSAAN OLEH PUSPAKOM (B2) ATAU JPJ (PG10)

a. No.siri

: ..................................................

b. Tarikh pemeriksaan

: ..................................................

c. Stesen pemeriksaan

: ................................................

d. Nama pegawai pemeriksa

: ................................................

e. Laporan ringkas pemeriksaan ke atas kenderaan

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
F.

TINDAKAN PEGAWAI REKOD

a.

Kategori permohonan (tandakan () dalam petak yang berkenaan)

I. Fail tiada dalam simpanan Unit Rekod tetapi berada di JPJ Negeri/Cawangan lain
II. Fail Fizikal dan Daftar Induk serta lain-lain dokumen ada
i.

Daftar Induk

ii.

Doket

iii.

Fail Fizikal

iv.

Dokumen Imej

v. Perakuan Pendaftaran Kenderaan

vi. Laporan Pemeriksaan (B2 / PG11A / B5 / PG13B) atau (PG10)
III. Fail Fizikal tiada tetapi Daftar Induk serta lain-lain dokumen ada
i. Daftar Induk
ii. Doket
iii. Dokumen Imej
iv.

Perakuan Pendaftaran Kenderaan

v. Laporan Pemeriksaan (B2 / PG11A / B5 / PG13B) atau (PG10)

IV. Semua dokumen tiada kecuali Perakuan Pendaftaran Kenderaan
i. Perakuan Pendaftaran Kenderaan
ii. Laporan Pemeriksaan (B2 / PG11A / B5 / PG13B) atau (PG10)
V. Semua dokumen tiada tetapi kenderaan ada
i.

Laporan Pemeriksaan (B2 / PG11A / B5 / PG13B) atau (PG10)

JPJK16

b. Syor
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

........................................................
( Tandatangan, nama dan jawatan)
G.

Tarikh : ..................................

TINDAKAN PEGAWAI PELULUS

DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN dengan syor di para F(b)

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

............................................................
( Tandatangan, nama dan jawatan)

Tarikh : ..........................................