DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. (021) 3918301, 31930808 Fax. (021) 3148991
Nomor
Perihal
Lampiran

: 218/407-94-43/VR/X/2015
: Visum et Repertum Tn.MAA
:-

Jakarta, 22 Oktober 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Budianto, dokter forensik pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit
dr.Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Satuan Lalulintas wilayah
Jakarta Utara tertanggal delapan oktober dua ribu lima belas, dengan nomor polisi: 470/X/2015/
LL-JU, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan oktober dua ribu lima belas, pukul
dua puluh tiga Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
dr.Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi
407-94-43, yang menurut surat tersebut adalah:-----------------------------------------------------------Nama
: Tn MAA-------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 19 tahun-------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
:
Swasta----------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Trikora Rt. 07 Rw. 09, kelurahan Gedong kecamatan Pasar Rebu, Jakarta
Timur-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------1. Subjektif : Alloanamnesa : Menurut pengakuan ayah korban, sekitar jam empat belas lewat
tiga puluh menit tanggal dua puluh dua bulan oktober dua ribu lima belas (sekitar tiga jam
tiga puluh menit sebelum pemeriksaan), motor yang dikemudikan korban dengan temannya
disenggol kontainer, lalu korban terjatuh tertelungkup dijalan, sedangkan teman korban yang
dibonceng terjatuh kesamping kiri. Saat kejadian korban menggunakan helm full face.
Setelah kejadian korban dibawa ke Rumah Sakit Sarimulya dilakukan pemasangan infus dan
obat-obat injeksi. Setelah kejadian korban tidak sadarkan diri. ------------------------------------2. Pemeriksaan
fisik
umum:
----------------------------------------------------------------------------Tanda vital : tekanan darah
seratus empat puluh satu per enam puluh delapan millimeter air raksa, frekuensi nadi

sembilan puluh delapan kali per menit , frekuensi napas dua puluh lima kali per
menit.----------------------------------------------------------------------------------------------3. Luka-luka..........
Lanjutan visum 470/X/2015/ LL-JU
Halaman ke 2 dari 3
3. Luka-luka:--------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah
sudut luar mata, terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit yang
bila dirapatkan membentuk garis sepanjang tiga koma lima sentimeter dikelilingi memar
merah keunguan dan pembengkakan berukuran tiga sentimeter kali dua koma lima
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------b. Pada daerah antara hidung dan bibir, tepat garis pertengahan depan, terdapat luka lecet
berukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ----------------------------------c. Pada bibir atas bagian dalam, tepat garis pertengahan depan, terdapat luka lecet
berukuran nol koma delapan sentimeter kali satu sentimeter, disertai memar berwarna
ungu kemerahan berukuran satu sentimeter kali satu koma lima sentimeter dan
pembengkakan berukuran empat sentimeter kali dua sentimeter. ---------------------------d. Pada leher sisi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter
diatas tepi atas tulang dada terdapat luka lecet berukuran lima sentimeter kali tiga
sentimeter dikelilingi memar merah keunguan berukuran tujuh sentimeter kali sepuluh
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------e. Pada pangkal lengan atas kanan sisi depan, empat belas sentimeter dari garis
pertengahan depan, dua sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka lecet berukuran
satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter dikelilingi memar berwarna ungu
kemerahan berukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter. --------------------------------f. Pada dada sisi kanan, empat belas sentimeter dibawah tepi atas tulang dada, enam
sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat beberapa memar berwarna ungu
kemerahan terbesar sebelas sentimeter kali tiga sentimeter ukuran terkecil berupa titik
meliputi area dua belas sentimeter kali dua puluh empat sentimeter. -----------------------g. Pada lutut kanan terdapat luka lecet berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter. ------4. Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa radiologi foto rontgen tulang-tulang kepala,
leher, dada, dan tulang panggul yang semuanya dalam batas normal, serta dilakukan foto
rontgen tulang paha kanan, didapatkan hasil patah tulang paha kanan sepertiga atas, dan
cerai sendi lutut kanan.-------------------------------------------------------------------------------5. Pada saat visum dibuat korban masih dalam perawatan.--------------------------------------------KESIMPULAN: -----------------------------------------------------------------------------------------------Pada korban laki-laki usia sembilan belas tahun, ditemukan patah tulang paha, dan cerai
sendi lutut, selain itu ditemukan luka lecet pada wajah, leher, lengan, dan lutut. Kemudian
ditemukan memar pada dada akibat kekerasan tumpul. Akibat lebih lanjut belum dapat
ditentukan karena korban luka masih dalam perawatan. --------------------------------------------

Demikian visum et repertum..........

Lanjutan visum 470/X/2015/ LL-JU
Halaman ke 3 dari 3
Demikian visum et repertum ini saya buat dengan sejujurnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum.

Dokter tersebut diatas,

dr. Budianto
NIP. 406151088