DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. (021) 3918301, 31930808 Fax. (021) 3148991
Nomor
Perihal
Lampiran

: 944/ SK.I / X / 2015

: Pemeriksaan luar jenazah Tn.M
:-

Jakarta, 12 Oktober 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah, dr. Budianto, dokter forensik pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit
dr.Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Kepala Satuan Lalu lintas
wilayah Jakarta Utara dengan suratnya nomor B/104/X/2015/LL-JU, tertanggal dua belas
Oktober tahun dua ribu lima belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua belas
oktober tahun dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Bagian Barat, telah
dilakukan pemeriksaan luar mayat pada tanggal dua belas oktober tahun dua ribu lima belas
pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di ruang bedah mayat Departemen
Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-Rumah Sakit dr.Cipto
Mangunkusumo, dengan nomor registrasi 4247A atas mayat dengan keterangan sebagai berikut :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Tn M-----------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 54 tahun--------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
:
Buruh-----------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Kp. Rawa Malang Rt.06/10 semper Timur Cilincing Jakarta Utara-----------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------1. Label mayat tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat satu kantong mayat bahan terpal warna kuning. ---------------------------3. Perhiasan mayat tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Sehelai kemeja lengan pendek bahan katun berwarna hijau tanpa merek tanpa ukuran,
dengan satu buah saku di bagian depan atas kiri tanpa isi. -------------------------------------b. Sehelai kaos dalam tanpa lengan warna putih merek swanpraned nomor dua puluh tiga. -c. Satu celana panjang

Lanjutan visum 944/ SK.I / X / 2015

Halaman ke 2 dari 4
c. Satu celana panjang bahan katun tanpa merk tanpa ukuran, berwarna hijau dengan dua
buah kantong depan dan dua buah kantong belakang, pada kantong depan kanan berisi
uang kertas sepuluh ribu satu lembar, lima ribu enam lembar, kantong lain kosong.-------d. Pada bagian pinggang terdapat satu buah ikat pinggang bahan kulit warna hitam dengan
kepala ikat pinggang berwarna putih kelabu berbahan logam. Terdapat satu buah sarung
handphone warna hitam bahan kulit, kosong tanpa isi. Celana dalam bahan katun warna
biru muda merk zippy ukuran M. Sepatu sisi kiri bahan kulit warna hitam merek
dunhill ukuran tiga puluh sembilan.-------------------------------------------------------------5. Benda di samping mayat tidak ada. --------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh mudah dilawan, lebam mayat terdapat pada
punggung berwarna ungu, hilang pada penekanan. --------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki bangsa Indonesia ras mongoloid berumur kurang lebih lima
puluh empat tahun, kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus lima puluh lima
sentimeter, berat tubuh empat puluh lima kilogram, zakar disunat. -------------------------------8. Identitas khusus: ------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pinggang samping sisi kiri, delapan belas sentimeter dari garis pertengahan depan
tiga sentimeter dibawah taju atas depan tulang usus terdapat tonjolan kulit sewarna kulit
berbentuk bulat diameter nol koma tujuh sentimeter . ------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam beruban, tumbuhnya ikal, panjang lima sentimeter. --------------------Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang nol koma tujuh sentimeter.---------------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma enam sentimeter.-------------Kumis berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang satu koma lima sentimeter.-------------------Jenggot berwarna hitam beruban, tumbuhnya tercukur, panjang nol koma dua sentimeter.----10. Mata kanan tertutup, selaput bening mata jernih, tepi lingkaran putih, teleng mata bulat,
ukuran empat millimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata putih , selaput kelopak
mata pucat.-------------------------------------------------------------------------------------------------Mata kiri tertutup, selaput bening mata jernih, lingkaran putih, tepi teleng mata bulat , ukuran
empat millimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata putih, selaput kelopak mata
pucat. -------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Hidung pesek, telinga oval. -----------------------------------------------------------------------------12. Gigi geligi : ------------------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang atas kanan gigi geraham ke delapan tidak ada. ----------------------------------------Pada rahang atas kiri gigi geraham ke delapan tidak ada. -------------------------------------------Pada rahang bawah kanan gigi geraham ke delapan tidak ada -------------------------------------Pada rahang bawah kiri........

Lanjutan visum 944/ SK.I / X / 2015

Halaman ke 3 dari 4

Pada rahang bawah kiri gigi ke lima tidak ada, gigi geraham ke delapan tidak ada. ------------Gigi geligi berjumlah dua puluh tujuh. ----------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut keluar darah. ------------------------------------------------------------------------Dari lubang hidung keluar darah . ----------------------------------------------------------------------Dari lubang telinga kanan dan lubang telinga kiri keluar darah. -----------------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan . -----------------------------------------------------------Dari lubang pelepas tidak keluar tinja . ----------------------------------------------------------------14. Luka-luka : ------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi sisi kanan satu sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter
dibawah batas tumbuh rambuh depan, terdapat dua luka lecet ukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter dan empat sentimeter kali dua sentimeter. -------------------b. Pada dahi sisi kiri dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter
dibawah batas tumbuh rambuh depan, terdapat dua luka terbuka, tepi tidak rata dasar
tampak tulang yang patah, ukuran masing-masing empat sentimeter kali satu sentimeter
dan dua sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------------c. Pada alis kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat dua luka terbuka,
tepi tidak rata dasar jaringan bawah kulit berbentuk garis msing-masing sepanjang empat
koma tujuh sentimeter dan nol koma enam sentimeter. -----------------------------------------d. Pada kelopak atas dan bawah mata kiri terdapat memar berwarna ungu kehitaman seluas
tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter. --------------------------------------------------e. Pada kelopak bawah mata kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma
lima sentimeter dibawah sudut luar mata, terdapat dua luka terbuka, tepi tidak rata dasar
jaringan bawah kulit membentuk garis msing-masing sepanjang nol koma enam
sentimeter dan satu koma lima sentimeter. -------------------------------------------------------f. Pada kelopak atas dan bawah mata kanan, terdapat memar berwarna ungu kehitaman
seluas empat koma lima sentimeter kali tiga sentimeter. ---------------------------------------g. Pada kelopak bawah mata kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, satu
sentimeter dari sudut dalam mata, terdapat empat luka terbuka, tepi tidak rata dasar
jaringan bawah kulit berbentuk garis msing-masing sepanjang satu sentimeter, nol koma
lima sentimeter, satu sentimeter dan tiga sentimeter. -------------------------------------------h. Pada batang hidung tepat garis pertengahan depan, satu sentimeter dari sudut dalam mata,
terdapat tiga luka terbuka, tepi tidak rata dasar jaringan bawah kulit berbentuk garis
masing-masing sepanjang nol koma lima sentimeter, nol koma lima sentimeter, dan nol
koma empat sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------i. Pada punggung jari manis..............
Lanjutan visum 944/ SK.I / X / 2015
Halaman ke 4 dari 4
i. Pada punggung jari manis tangan kanan ruas pangkal, terdapat luka terbuka, tepi tidak
rata dasar tulang berukuran lima sentimeter kali satu sentimeter. ------------------------------

j. Pada lutut kiri sisi dalam terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma dua sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------k. Pada pergelangan kaki kiri sisi depan, terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang satu
koma tujuh sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------l. Pada dada sisi kiri lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga puluh delapan
sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali nol
koma lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------15. Patah tulang: -----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kepala sisi kiri hingga ke puncak kepala tampak dan teraba patah tulang
berkeping dan menekan ke arah dalam. -----------------------------------------------------------b. Pada pipi kiri teraba patah tulang. -----------------------------------------------------------------16. Lain-lain : --------------------------------------------------------------------------------------------------a. Urin tidak berhasil diambil . ------------------------------------------------------------------------b. Darah diambil tiga milliliter dan dilakukan pencampuran dengan serum anti A
menggumpal dan serum anti B tidak menggumpal. Golongan darah A. ---------------------KESIMPULAN: -----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia sekitar lima puluh empat tahun dan bergolongan darah
A ini ditemukan patah tulang tengkorak dan pipi kiri, luka terbuka pada wajah dan punggung
tangan kanan, luka lecet pada wajah, dada, lutut dan pergelangan kaki akibat kekerasan tumpul.
Sebab mati tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah mayat.------------------------------Demikian visum et repertum ini saya buat dengan sejujurnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP). ----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

Budianto
NIM : 406151088