SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat kontrak
kerja pada instansi pemerintah/lembaga swasta manapun. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi/hukuman dalam
bentuk apapun yang sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan usulan Calon
Pegawai Negeri Sipil dan saya tandatangani diatas materai tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
..,
Yang membuat pernyataan,