pain

pengalaman sensorik dan emosional yg tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik actual maupun
potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut

tipe nyeri
1. Nosiseptif
Nyeri akibat perangsangan primer pada serabut aferen tanpa kerusakan permanen saraf.
Visceral pain
Nyeri yang bersumber dari organ visceral
Sukar direntukan lokasinya
Biasanya berupa nyeri proyeksi
Disertai dengan gejala otonom : mual.
Referred pain ( rujukan )
Nyeri dirasakan di tempat yang jauh dari sumber nyeri
Contoh : Lesi dari lumbosacral ---- nyeri di gluteus, inguinal, tungkai
SSP sama sama menerima serabut aferen dari keduanya.
Somatic pain
Struktur dapat jadi sumber nyeri jika berhubungan dengan saraf sensorik
2. Neuropatik
Nyeri akibat lesi atau disorganisasi primer saraf
Sentral
Perifer
3. Idiopatik
Nyeri menetap / persisten dengan atau tanpa rangsang nyeri
4. Psikogenik
Nyeri fisiologis akibat rangsang potensial noxious tubuh melindungi dari kerusakan
jaringan :
withdrawal reflex
menghindar
immobilisasi

proses nyeri
1. Transduction
Proses perubahan energi ( mekanik, termis, kimia ) jadi potensial listrik shg bisa merangsang serabut
aferent
Noxious aktivasi nerve endings
2. Transmission
Penghantaran potensial pd neuron events berkaitan
3 proses :
a. The peripheral sensory nerves
b. A network of relay neuron
c. Reciprocal neuron
3. Modulation
Interaksi antara stimulus dengan analgetik endogen( opiate endogen, serotonergik ) bisa menekan
Nyeri respon nyeri bersifat subjektif dipengaruhi oleh pendidikan, kepribadian.
Suska Lara G

4. Perception
Aktivasi struktur otak
Proses belum jelas
Transduksi :
Mengubah suatu bentuk energi ke bentuk energi lain

Informasi ke otak
Harus diberi kode frekuensi impuls di primary afferent nerves

Transmisi :
Informasi medulla spinalis aktivasi neuron medulla spinalis otak
Normal :
Stimulus nyeri kuat serabut C dan A NON MIELIN
Stimulus nyeri lemah serabut A mielin untuk kemudian dipersepsi di SSP
Pada kerusakan jaringan / luka:
Raba ringan pada luka ( normal tidak nyeri) nyeri hebat ( ALLODINIA )
Rangsang kuat di sekitar luka nyeri hebat tak tertahankan dan lama ( HIPERALGESIA SEKUNDER )
PLASTISITAS NERVUS SISTEM
Adalah kemampuan sel saraf untuk berubah sifat
SENSITISASI
Sensitisasi perifer : kerusakan jaringan meningkatkan kualitas nyeri dan jumlah saraf yang sensitif thd
nyeri (kuantitas)
Sensitisasi sentral : perangsangan terus menerus kornu posterior depolarisasi berkepanjangan
HIPERSENSITISASI

Substansi penyebab nyeri

Impuls ektopik Jaringan rusak histamine memicu C PMN : prostaglandin, bradikinin terminal
nyeri primer di medula spinalis
Substansi P mast cell histamine & serotonin vasodilatasi dan edema di extra medular menurunkan
ambang rangsang nosiseptor HIPERALGESIA

NYERI NEUROPATIK
Klasifikasi berdasarkan :
1. Letak lesi
2. Waktu
3. Simetri / asimetri
4. Etiologi
Berdasarkan Letak lesi :
1. Nyeri deaferentiasi
Akibat kerusakan saraf somatosensorik cetusan spontan dan paroxysmal hilangnya modulasi inhibisi
sentuh dan interaksi nosiseptik
perifer : nyeri fantom, avulse radiks
Gejala nyeri radiks : nyeri sesuai dermatom
Diperberat oleh batuk dan bersin
Suska Lara G

Dipengaruhi oleh posisi ( membangunkan saat tidur lelap, hilang setelah duduk 30
Menit
Nyeri Fantom
Nyeri yang dirasakan pada bagian atau organ tubuh yang sudah diamputasi
Penyebab :
memori nyeri sebelum dan sesaat setelah diamputasi
penekanan pada bagian yang sisa saat diamputasi
pemakaian protesa
stress emosional dan suhu dingin
gangguan aliran darah ke organ yang diamputasi
Terapi :
pendekatan kognitif, fisioterapi, kompres hangat, akupuntur, massase. Analgetik
sentral : nyeri thalamik
Gejala nyeri Talamik :Nyeri persisten pada tubuh kontralateral
Diperburuk oleh kelelahan dan stress emosional
2. Nyeri simpatik
Akibat disfungsi saraf afferent simpatis. Nyeri disertai gangguan otonom local dan perubahan tropic
local.
perifer : RSD ( Reflex Sympathetic Dystrophy)
sentral : Shoulder Arm Syndrome
3. Nyeri neuropatik perifer
Akibat aktivitas focus di saraf tepi baik afferent atau efferent
Carpal Tunnel Syndrome : Kompresi N. Medianus
Trigeminal neuralgia, nyeri pasca herpes
Nyeri neuropatik diabetika akibat iskemik/ ggn metabolism vasa nervorum
Berdasarkan Waktu :
1. Akut
Neuralgia herpetika
Acute inflammatory demyelinating neuropathy
2. Kronik
Cancer pain
Neuropathic diabetica
CTS
Bertahan > 1 bln walau penyakit sudah sembuh
Berdasarkan Simetri / Asimetri :
1. Asimetri
Neuralgia kranialis
Trigeminal
Glossopharyngeal
Laryngeal
Kompresi saraf
HNP
CTS
Neuroma
Pasca trauma
Pasca operasi
2. Simetris
Metabolic (DM, beri beri, pellagra)
Suska Lara G

Toxin (sitostatika, OAT, logam berat)

Reaksi imun
Berdasarkan Etiologi :
1. Trauma
2. Infark
3. Tumor
4. Infeksi

mekanisme
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Impuls ektopik
Inflamasi neurogenik
Perubahan pd gene related C-fos
Perubahan neuropeptida pd serabut aferen nosiseptor primer
Sprouting serabut saraf perifer maupun sentral
Sensitasi nosiseptor maupun neuron neuron sentral
Aktivasi atau fasilitasi simpatik
Rangsangan pd nervi nervorum
Lepas muatan epileptic dari neuron nosiseptif kortikal

Gambaran klinis
1. Umum
a.
nyeri persisten atau paroksismal
b.
ada hubungan nyeri dengan kerusakan serabut saraf
c.
ada selang waktu antara saat kerusakan dan awitan nyeri
d.
adanya fenomena hipersensitivitas
2. Khusus
~ Stimulus independent pain (spontan pain)
- Shooting ( seperti tertembak ), burning, lancinating ( tikam )
~ Stimulus evoked pain
- causalgia, disestesia, hiperalgesia, parastesia
- hiperpatia, parastesia
Hiperalgesia : Respon berlebihan yg disebabkan noxious stimulus
Allodinia : A painful response to a non noxious stimulus
Parastesia : Sensasi abnormal (tidak nyeri) rasa kebas, baal
Disestesia : Abnormal pain that may be spontaneous or evoked (unpleasant burning or tingling)
Hiperpati : Nyeri berlebihan akibat stimulus noxious / non noxious

Diagnosis Nyeri
1.
-

Anamnesa
Riwayat penyakit ( awitan nyeri, kausal nyeri, riwayat pengobatan )
Sifat keluhan nyeri
Nyeri menjalar : neurogenik
Nyeri tumpul : nyeri somatic
Nyeri berdenyut : merujuk ke pembuluh darah / sirkulasi
Nyeri proyeksi : organ viseral
Kualitas nyeri. Lokasi nyeri
Penjalaran nyeri
Faktor yang memperingan / memperberat

Suska Lara G

Kepribadian ( Psikologis )

2.
-

Fisik Diagnostik
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan neurologis : Sensorium, Saraf Kranial, Motorik, Sensorik, Otonom, Fungsi luhur

3.

Pemeriksaan Penunjang
A.Pemeriksaan Elektrofisiologi
Motorik : EMG, NCV ( latency Nerve Conduction Velocity ) Magnetic Evoced Potensial (MEP )
Sensorik : Sensoric Conduction Velocity ( SCV), Sensory Nerve Action Potensial (SNAP)
Quantitative Sensory testing (QST)
B.Neuroimaging : Foto polos, USG, CT-Scan, MRI
C.Laboratorium : darah, urin, CSF
Buat Catatan Harian

4.

Penatalaksanaan

Nyeri Neuropatik
Pendekatan umum
1. Tentukan letak lesi dan etiologinya
2. Terapi kausal = terapi utama
3. Terapi berdasarkan mekanisme
4. Terapi simtomatik dgn tindakan multridisiplin
5. Tentukan kualitas dan intensitas nyeri
6. Buat catatan harian
Jenis terapi :
1. Terapi non invasive
Farmakologik
Non Farmakologik
2. Terapi invasive
Bedah
Non Bedah
TERAPI FARMAKOLOGI
1. Analgetik
Non Opioid : untuk nyeri ringan- sedang
Contoh : acetaminofen, as. Mefenamat, Tramadol
Opioid : Contoh Oksikodon, Levorpanol, Kodein
2. Analgetik adjuvant ialah obat yg pada dasarnya tidak digunakan sebagai penghilang rasa sakit,
digunakan untuk indikasi lain, tetapi bermanfaat utk hilangkan nyeri neuropatik
Cth : anastetik lokal, TCA (amitriptilin ), kortikosteroid, antikonvulsan ( Karbamazepin )
Karbamaazepin menekan cetusan potensial
Pemilihan obat >
Nyeri neuropatik non malignan : semua golongan analgetik kecuali gol. Opioid (msh kontraversial)
Nyeri neuropatik malignan : Analgetik Opioid
Obat analgetik adjuvan
NSAID untuk nyeri kompresi saraf + obat kanker
ANALGETIK BALANCE
Penggunaan beberapa analgetik secara bersamaan yg bekerja di tempat / proses yang berbeda yaitu :
menghambat Transduksi AINS
Transmisi Anastesi lokal
Modulasi Opioid
Suska Lara G

TERAPI NON FARMAKOLOGI

1. Immobilisasi
2. Modalitas termal : panas / dingin (krioterapi)
3. Massase / traksi
4. Transcutaneus Elektrik Neuron Stimulation ( TENS)
5. Bio feedback
6. Latihan peregangan, gerak sendi dan ketahanan
7. OTOSIS ( alat bantu )
Fungsi untuk : mengurangi pergerakan daerah yang sakit
Membantu dan menyanggah daerah yang sakit
TERAPI INVASIF
BEDAH
Tujuan : 1. Untuk memutus jaras serabut nyeri
Dengan Rhizotomy, Ganglion Simpatectomy LBP, Cordotomy, Thalamotomy
Indikasi : - Nyeri neuropatik sentral / perifer
Nyeri Fantom
Refleks Simpatetic Distropi
2.Memodulasi Input Sensorik
dengan stimulasi elektrik secara kontinue pada kolumna dorsalis/ jaras lemniskus medialis melalui
prosedur pembedahan / perkutan
NON BEDAH
Indikasi : Nyeri hebat dan menetap
Gagal dengan terapi farmakologi
Nyeri samatik / vesceral
Nyeri mudah dilokalisasi dan tidak multifokal
1. Blok Saraf : dengan penyuntikan anastesi lokal
2. Neurolitik
Pemberian Intra tekal : Untuk nyeri somatik / visceral
Alkohol, Fenol
Pada Flexus Coelicus : pada nyeri abdomen / hipokondrial
Alkohol. Bupivakain
Ganglion Stellatum : nyeri Extremitas + edema
Alkohol, Bupivakain
Pada saraf Kranial : Trigeminal Neuraalgia dengan Alkohol, Fenol
TERAPI PENCEGAHAN
Acyclofil + steroid dosis tinggi ( epidural ) Neuralgia Herpes zoster
Vitamin Methicobalamin 500 mcg/ hr 8 minggu Neuropati perifer diabetikum

neuralgia
Suatu sindrom dgn karakteristik adanya perasaan nyeri di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya
tanda objektif.
Gangguan fungsi dari saraf tsb bersifat rekuren dan paroksismal.
Tidak dijumpai :
gangguan motorik
perubahan refleks
Suska Lara G

kelainan patologis serabut saraf

Dapat mengenai :
saraf perifer
saraf cranial
Kausa :
iritasi
toksis
infeksi

OCCIPITAL NEURALGIA

perasaan nyeri pd belakang kepala

melibatkan vertex dan bilateral
bertambah hebat bila bergerak, batuk dan bersin
kulit kepala : hiperestesia
nyeri tekan pd Protuberantia occipital

Etiologi
1. Spondilitis TBC
2. Tumor medulla spinalis
3. Osteoarthritis

brachialgia

nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trauma
Neoplasma
Infeksi
HNP cervicalis
Arthritis cervicalis
Aneurisma arteri brachialis
Kompresi cervical rib

Gejala
1. Mengenai C5 C6
parese ERB DUCHENNE
hiperestesia / anastesia kulit sekitar deltoid
tjd saat traksi lengan sewaktu melahirkan bahu dan terjatuh
2.
Mengenai C5, C6 dan C7
parese otot biceps, coraco brachialis, pronator teres, extensor pergelangan tangan dan jari
ggn sensoris permukaan radial lengan bawah
3. Mengenai C8, T1
abduksi kuat lengan waktu melahirkan
trauma lesi pleksus bagian bawah
paralysis otot tangan intrinsic claw hand
ggn sensorik jari kelingking 1/3 bgn distal kulit yg menutupi ulna
jika radiksi Th1 Horners syndrome

Intercostal neuralgia
perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal

Etiologi
Suska Lara G

1. Tumor medulla spinalis

2. Spondilitis TBC
3. Metastase tumor ke vertebra

LUMBOSAKRAL NEURALGIA
perasaan nyeri sepanjang cabang pleksus lumbalis (T1, L1-5) dan pleksus sakralis (L4-5, S1-3)
1. Crural neuralgia : nyeri sepanjang bagian depan paha
2. Obturator neuralgia : nyeri sepanjang bagian dalam paha

PUDENDAL NEURALGIA
Nyeri sekitar :
- perineum
- scrotum
- penis
- testis

TESTICULAR NEURALGIA

Nyeri hebat di sekitar testis disertai kolaps

Nyeri tekan pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
nyeri anus dan perineum
wanita >>

COCCYGEAL NEURALGIA
Wanita >>
Riwayat jatuh terduduk
Nyeri hebat dan menetap pada panggul

TRIGEMINAL NEURALGIA
sakit hebat, tiba tiba
pada distribusi N.V sensoris

Etiologi
Trigeminal Neuralgia Primer:
idiopatik
Trigeminal Neuralgia Simptosmatik (Sekunder)
- Degenerasi ganglion Gasseri
- Penekanan akar N.V oleh : tumor, pembuluh darah (arteriosklerosis)
- Demyelinasi akar N.V
- Paroksismal discharge neuron pd inti spinal N.V

Gambaran klinis
Trigeminal Neuralgia Primer
Usia pertengahan tua (>45 tahun)
Usia muda ok : multiple sclerosis, tumor, aneurysma
Nyeri bersifata paroksismal/ hebat, tiba tiba, berulang dan singkat 20-30 menit pd distribusi :
Mandibula/maxilla
Region ophthalmic jarang (5%)
Dapat mengenai sisi wajah / unilateral
Terdapat Trigger Zone
Suska Lara G

Nyeri dpt dicetuskan dgn :

Mengunyah, minum
Meraba wajah, gosok gigi
Bercukur, cuci muka
Hembusan angin pd wajah
Trigeminal Neuralgia Sekunder
Nyeri continue puncak pada NV 1
Usia muda < 45 tahun
Diluar serangan terdapat ggangguan sensorik dan motorik

Prosedur diagnostic
1. X-ray
2. Scanning dasar tengkorak

Pengobatan
1. Medicamentosa (analgetik adjuvant)
Gabapentin, Fenitoin, Valproat
Karbamazepin (plg byk digunakan)
Karbamazepin 100 -200 mg 2x sehari
TCAs (amitriptilin)
2. Operatif

Prognosis
1. Sebagian besar dapat dikontrol dgn analgesic adjuvant
2. Pemakaian obat dapat dihentikan bila 6 bulan bebas rasa sakit

GLOSSOPHARYNGEAL NEURALGIA
adalah nyeri pd distribusi sensorik N.IX, X

Etiologi
penekanan/penarikan
infeksi akut faring

Klinis
Nyeri spasm pd faring menjalar ke telinga
Dpt dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin, bicara, memutar kepala
Serangan kadang disertai dgn bradikardi, aritmia, hipertensi, syncope (vagal stimulation)

Terapi
- Carbamazepin
- Kasus intractable intracranial section N.X

SUPERIOR LARYNGEAL NEURALGIA

Rasa sakit spt disayat di daerah leher antero medial

Dapat menjalar ke atas annulus mandibula wajah setinggi os. Zygomaticum

Etiologi : Entrapment N. Laryngeus superior

Terapi
Carbamazepin
Operatif
Suska Lara G

POST HERPETIC NEURALGIA

A common cause of severe neuropathic pain, especially in elderly

Often intracatable to conventional analgetics and is rarely totally relieved
Incidence of PHN : 9 15%
33 55% still having pain 3 months later, and 30% having severe pain persisting for 1 year
The pain has been described as both steady and paroxysmal, with dysthesia, hypersetesia, allodinia

NEURALGIA PADA KEHAMILAN

Terutama pd bulan terakhir kehamilan
Yang tersering :
Ischialgia
Intercostals neuralgia
Carpal Tunnel Syndrome
Menghilang setelah melahirkan
Pencetus : gerakan yg meregang saraf tsb

Terapi : injeksi local anesthesia

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Parastesia, hyperestesia, nyeri spt terbakar, kesemutan, perasaan bengkak pd jari yg dipersarafi N.
Medianus

Etiologi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Herediter
Trauma
Metabolik
Neoplasma
OA
Kehamilan

Gambaran klinik
Kaku, parestesi, nyeri spt dijalari semut
Perasaan bengkak pd jari II, III, IV
Dapat berlanjut ke pergelangan tangan lengan atas

Diagnosis
Klinis
EMG

Terapi
Kausal
Injeksi local anesthesia + steroid
Operasi
NO
1
2
3

NEUROPATI
Tanda objektif kerusakan saraf (+)
Gangguan motorik (+)
Perubahan reflex (+)

BELLS PALSY / PARALISIS FACIALIS PERIFER

Suska Lara G

NEURALGIA
(-)
(-)
(-)

Serangan akut pada nervus fasialis perifer

ETIOLOGI : degenerasi Wallerian pada axon
infeksi virus pada ganglion genikulatum
GEJALA :
Nyeri pada stylomastoideum
Facial paralise Kerut kening (-) , Lagopthalmus (+)
Air mata meningkat ok gangguan gerak bola mata edema chorda tympani gangguan pengecapan
Hiperakusis ak paralisis n.stapedeus
Gangguan sensorik pada wajah.
TERAPI :
~ Keluhan awal : Aspirin
~ Metilprednisolon 80 mg/hr 7 hari
Bila teratasi dosis diturunkan secara gradual
~ Tutup bola mata dengan kassa
~ Fisioterapi
NYERI PADA OSTEOARTRITIS
PATOFISIOLOGI : Ketidakseimbangan proses katabolisme dan anabolisme Kondrosit
Katabolisme meningkat diikuti aktivitas protease meningkat rawan sendi bengkak degradasi progresif
menyebabkan matrix ekstraseluler hilang rawan sendi tipis kemudian hilang pembentukan osteofit
OA
Factor yang berperan :
~ Beban mekanik berlebihan
~ Internal remodeling gagal
~ Faktor ekstra kartilago ( synovial / vascular )
GEJALA :
Pada usia pertengahan, wanita post menopause
Nyeri saat akan melakukan aktivitas , saat berdiri dari duduk hilang setelah istirahat
Tahap lanjut nyeri berlanjut sampai istirahat
Kaku sendi setelah istirahat ( pagi saat bangun 30 menit )
Gerakan sendi terganggu, merasa tidak stabil
Nyeri tekan sekitar sendi
Bengkak, krepitasi (+)
Inflamasi ringan, efusi sendi (+)
Deformitas sendi (+)
DIAGNOSA :
Klinis dan pemeriksaan fisik
Radiologi ( osteofit (+), ruang sendi sempit )
Artroskopi
TERAPI :
Analgetik : PCT, Ibuprofen profilaksisi
AINS ( kaku & nyeri )
Kortikosteroid intra artikular
Chondroprotektif agent
Fisioterapi Latihan teratur untuk menambah massa otot
Menurunkan BB dan menghindari factor resiko
FAKTOR RESIKO :
Usia dan Jenis kelamin : perempuan > laki laki. Banyak terjadi pada sendi tangan dan lutut
Suska Lara G

Obesitas
Pekerjaan : Weight Bearing Exercise
Genetik

Suska Lara G

Suska Lara G