Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing: dr. Samino, Sp. S

Aziz Anugerah Nuriana
2011730015
RSIJ CEMPAKA PUTIH

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 48 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jakarta
Status
: Menikah
Agama
: Islam

Anamnesis
KELUHAN UTAMA : Lemah pada kaki dan tangan
Pasien datang dibawa kanan
keluarganya ke IGD dengan

keluhan lemah pada tangan kanan dan kaki kanan

secara tiba-tiba saat bangun tidur (2 jam yang
lalu). Pasien mengeluhkan ketika berbicara menjadi
pelo, namun kesulitan menelan tidak dirasakan
oleh pasien.
nyeri kepala (-), pusing berputar (-), penglihatan
kabur (-), gangguan pendengaran (-), mual, (-)
muntah (-), dan kejang (-).
Riwayat trauma pada kepala disangkal. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Pasien mengeluhkan lemas pada tangan dan kaki
kanan sejak 2 minggu yang lalu namun terasa
semakin berat.

Riwayat
Penyakit

Dahulu

Riwayat
Penyakit
Keluarga

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM ada sejak 2 tahun
lalu
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat serangan strok

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
(-)

stroke (-)
hipertensi (-)
DM (-)
penyakit jantung

Riwayat
Pengobat
an
Riwayat
Alergi

OAT (-)
OAE (-)
Obat DM

Alergi terhadap obat-obatan,

makanan, debu, dan lainnya
disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
TD
Nadi

: 140/80 mmHg
: 63x/menit

Pernapasan : 23 x/menit
Suhu
: 36,50C
Status gizi
BB

: 65 kg

TB

: 160cm

Kesan

: Obes tipe 1

Status Generalis
1. Kepala dan leher
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-),
darah (-/-).
Mulut
: Mukosa bibir basah (+), bibir tidak
simetris,
sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor
(-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-),

bruit arteri karotis (-).

Paru

Inspeksi

: simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar

setinggi
ICS 6 midclavikularis dextra

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

Palpasi
sinistra
Perkusi
dextra

: iktus kordis tidak terlihat terlihat

: iktus kordis teraba pada ICS 5 midaksilaris

: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis

Batas kiri jantung ICS 4, linea midaksilaris sinistra

sinistra

 Abdomen
Inspeksi

: Bentuk datar

Auskultasi

: BU (+) normal pada 4 kuadran

Perkusi

: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar
dan lien
tidak teraba adanya pembesaran
Ekstremitas
Atas
sianosis (-/-)
Bawah
(-/-)

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis

 STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4 V5 M6 = 15

Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk

: -

Laseque sign

: tidak terbatas

Kernig sign
Brudzinki I/II
Patrick
Kontrapatrick

: tidak terbatas
: -/: -/: -/-

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

NERVUS OLFAKTORIUS
Daya
pembau

Kanan

Kiri

Normosmi
a

Normosmi
a

NERVUS OPTIKUS
Kanan

Kiri

Visus

1/60

1/60

Lapang
Pandang

Normal

normal

Funduskopi
Papil
edema

Tidak dilakukan

Nervus Okulomotoris
Kanan

Kiri

Medial

Baik

Baik

Atas

Baik

Baik

Bawah

Baik

Baik

Ptosis
Gerakan Mata

Ukuran Pupil
Refleks Cahaya
Langsung
Tidak langsung
Akomodasi

Pupil bulat isokor ODS 3

mm
+
+

+
+

Baik

Baik

NERVUS
TROKHLEARIS

Gerakan Mata Medial

Bawah

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Nervus Trigeminus
Menggigit

Normal

Membuka mulut

Normal

Sensibilitas
Oftalmikus

Maksilaris

Mandibularis

Refleks kornea

Refleks bersin

Normal

NERVUS
ABDUSENS
Kana
n
+

Gerakan mata ke
lateral
NERVUS FACIALIS

Kiri
+

Kanan

Kiri

Mengangkat alis

Parese

Normal

Mencucu

Parese

Normal

Menyeringai

Parese

Normal

Meniup

Parese

Normal

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Kerutan Kulit Dahi

Daya kecap lidah 2/3 depan

14

NERVUS
VESTIBULOCHOCLEARIS
Kanan
Tes Bisik
Tes Rinne

Kiri

+
+
Tidak dilakukan

Tes Weber
Tes Schwabach

NERVUS
GLOSOFARINGEUS
& NERVUS VAGUS

Arkus Faring

Gerakan
Simetris, Aktif

Daya Kecap Lidah

1/3 belakang

Tidak
dilakukan

Uvula

Letak
ditengah,
simetris

Menelan

Normal

Refleks muntah

15

NERVUS ASSESORIUS
Kanan

Kiri

Memalingkan
kepala

baik

baik

Mengangkat
bahu

baik

baik

NERVUS HIPOGLOSUS
Sikap lidah
Fasikulasi

Deviasi ke
kanan
-

Tremor lidah

Atrofi otot lidah

16

MOTORIK
Kekuatan Otot

3 5
Tonus : Normal
Normal
Normal
Normal

Atropi :
Klonus : Kaki : -/Patella : -/-

Sensorik
Nyeri

: normal

Raba

: normal

Tekan : normal
Suhu
: tidak
dilakukan
Fungsi luhur
MMSE : tidak dilakukan

 Reflek Fisiologis
Reflek trisep : ++/++
Reflek patella : ++/++

Refleks Patologis
Babinski

Reflek Achilles: ++/++

: -/-

Chaddock : -/Oppenheim
Gordon

: -/-

: -/-

Rangsang Meningens
- Kaku Kuduk

: (-)

- Brudzinski I

: (-)

- Kernig sign

: >135

- Brudzinski II

: (-) / (-)

- Lasegue sign

: <75

Siriraj Score

Gajah Mada Score

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Puasa
G2PP
Kolesterol total

248 mg/dL
312 mg/dL
216 mg/dL

70-110 mg/dL
70-140 mg/dL
<200 mg/dL

Trigliserida
HDL
LDL

106 mg/dL
43 mg/dL
152 mgdL

<150 mg//dL
49-74 mg/dL
<100 mg/dL

Resume
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan lemah pada tangan kanan
dan kaki kanan secara tiba-tiba saat bangun tidur (2 jam
yang lalu). Pasien mengeluhkan ketika berbicara menjadi
pelo, namun kesulitan menelan tidak dirasakan oleh pasien.
Pasien mengeluhkan lemas pada tangan dan kaki kanan
sejak 2 minggu yang lalu namun terasa semakin berat.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu namun
tidak terkontrol.

Status generalis

Status gizi = obesitas 1

Hipertensi

 Status neurologis
Kesadaran
= composmentis.
GCS
= E4 V5 M6
Pemeriksaan N. Cranial
N. VII dan N. XII hemiparese dextra

MOTORIK
3

Kekuatan Otot

CT Scan

Kesan :
Lesi hipodens di lobus temporal kiri Infark di lobus
temporal kiri.

DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis
: Hemiparese dextra
Parese N.VII dextra central
Parese N.XII dextra central
Hipertensi
Diagnosis Topis
: Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosa Etiologi
: Trombus
Diagnosa Patologi
: Infark Serebri

PENATALAKSANAAN
Head up 30 derajat
Pasang IV Line
02 dengan nasal kanul 3Lpm
Infus
Medikasi (Pengobatan)

Trental 300 mg/12 jam dalam Nacl 0,9%

Citikolin 2x1000 mg IV

Aspilet 1x1 tab

Ranitidin 2x1 tab

Analisa
kasus

2/10/16 29

DEFINISI STROKE

Gangguan defisit neurologis baik fokal atau

global yang terjadi secara mendadak yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
(baik tersumbatnya aliran darah maupun pecahnya
pembuluh darah) , lebih dari 24 jam dan
mempunyai pola gejala yang berhubungan
dengan waktu.

2/10/16

DIAGNOSIS

Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan

neurologis
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
1. Algoritma stroke Gajah Mada Penurunan
kesadaran (-), nyeri kepala hebat (-), babinski (-)
2. Skor stroke Sirriraj
CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark
dengan perdarahan.
MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan
infark batang otak.
FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR

2/10/1631

DIAGNOSIS PADA KASUS

Skor stroke Sirriraj

(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x

diastole) (3 x n ateroma) 12

Pada pasien didapatkan : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 140) (3 x

1) 12 = -1
Hasil mendukung infark serebri
Dimana :
Derajat kesadaran 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.
Muntah
Nyeri kepala

0 = tidak ada; 1 = ada.

0 = tidak ada; 1 = ada.

Ateroma
0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina, penyakit
pembuluh darah).
Hasil

: Skor > 1 : perdarahan intraserebri

Skor < 1 : infark serebri

32

DIAGNOSIS PADA KASUS

Skor Gajah
Mada

33
2/10/16

DIAGNOSIS PADA KASUS

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan
dalam mendiagnosa pasien
Stroke Non Hemoragik

Stroke Hemoragik

Kelumpuhan/kelemahan
terjadi
saat
pasien
istirahat (pada saat tidur
atau pada saat pasien baru
bangun tidur)

Kelumpuhan/kelemahan
terjadi
saat
pasien
beraktivitas*

Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah,

kejang, penurunan kesadaran)

Terdapat tanda-tanda TTIK

(nyeri
kepala,
muntah,
kejang,
penurunan
kesadaran)*

Tekanan
darah
meningkat tinggi

Tekanan darah meningkat

tinggi dari biasanya*

tidak -

34

DIAGNOSIS STROKE NON HEMORAGIK

2/10/1635

PENATALAKSANAAN DI RUANG GAWAT DARURAT

Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

Stabilisasi hemodinamik
Pemeriksaan awal fisik umum
Pengendalian peninggian TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian suhu tubuh

36

PENATALAKSANAAN DI RUANG RAWAT INAP

Cairan
Nutrisi
Pencegahan dan mengatasi komplikasi
Penatalaksanan medik yang lain
Terapi Trombolisis
r-TPA (recombinant Tissue Plasminogen Activator)
Terapi medik lain
Antikoagulan
Antiplatelet
Obat-obat defibrinasi
Neuroproteksi

37