1

BAB I
PENDAHULUAN

Depresi merupakan suatu gangguan mental umum yang ditandai

dengan mood terdepresi, hilangnya minat dan kesenangan, kurangnya
energi, perasaan bersalah atau harga diri rendah, terganggunya tidur dan
nafsu makan dan konsentrasi yang rendah. 1 Menurut PPDGJ III, depresi
dapat diklasifikasikan menjadi episode depresi tunggal (ringan, sedang,
berat, lainnya, dan yang tak tergolongkan [YTT]) serta gangguan depresif
berulang.2 Sedangkan menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder IV (DSM-IV) pasien yang mengalami hanya episode depresif
dikatakan mengalami gangguan depresif berat dan diklasifikasikan menjadi
gangguan depresif berat episode tunggal dan rekuren. 4
Depresi berat merupakan gangguan mental yang sering muncul,
serius, berulang, berhubungan dengan menurunnya fungsi peran dan
kualitas hidup pasien, morbiditas serta mortalitas. Organisasi kesehatan
dunia (World Health Organization/WHO) menempatkan depresi sebagai
peringkat keempat penyebab utama kecacatan (disabilitas) seluruh dunia dan
memperkirakan akan meningkat menjadi peringkat kedua penyebab
disabilitas pada tahun 2020. 3
Prevalensi seumur hidup gangguan depresif berat adalah kira-kira 15
persen, kemungkinan setinggi 25 persen pada wanita. Insidensi gangguan
depresif berat juga lebih tinggi daripada biasanya pada pasien perawatan
primer, yang mendekati 10 persen, dan pada pasien medis rawat inap, yang
mendekati 15 persen. Terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua
kali lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Alasan adanya
perbedaan telah didalilkan sebagai melibatkan perbedaan hormon, efek
kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan bagi laki-laki, dan
model perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari. Rata-rata usia onset
untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari

semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan

depresif berat juga mungkin memiliki onset selama masa anak-anak atau
pada usia lanjut, walaupun hal tesebut jarang terjadi. Pada umumnya,
gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak
memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau
berpisah.4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Depresi merupakan suatu gangguan mental umum yang ditandai
dengan mood terdepresi, hilangnya minat dan kesenangan, kurangnya
energi, perasaan bersalah atau harga diri rendah, terganggunya tidur dan
nafsu makan dan konsentrasi yang rendah. 1 Selain itu, pasien dengan mood
terdepresi juga memiliki pikiran tentang kematian dan bunuh diri. 4
2.2 Etiologi
Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Banyak
usaha untuk mengenali suatu penyebab biologis atau psikososial untuk
gangguan mood telah dihalangi heterogenitas populasi pasien yang
ditentukan oleh sistem diagnostik yang didasarkan secara klinis yang ada,
termasuk DSM-IV. Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi
faktor biologis, faktor genetika, dan faktor psikososial. 4
2.2.1 Faktor Biologis
Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di
dalam metabolit amin biogenik-seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5HIAA),

homovanillic

acid

(HVA),

dan

3-methoxy-4-

hydroxyphenylglycol (MHPG)- di dalam darah, urine, dan cairan

serebrospinalis pada pasien dengan gangguan mood. Konsentrasi
neurotransmitter seperti norepinefrin, serotonin, dan dopamin yang
menurun dapat mencetuskan terjadinya depresi.4
Diagram 2.1 menunjukkan mekanisme yang diyakini terlibat
dalam patofisiologi depresi. Jalur utama prodepresi yang terlibat
adalah axis hipotalamus-pituitari-adrenal yang diaktivasi oleh stres
dan pada gilirannya menguatkan aksi eksitotoksik glutamat yang
dimediasi oleh reseptor NMDA, dan berhubungan dengan ekspresi
gen yang memulai terjadinya apoptosis neural di hipokampus dan

korteks prefrontal. Jalur antidepresif meliputi monoamin norepinefrin

dan 5-hydroxytryptamine (5-HT), yang bekerja pada reseptor Gprotein-coupled, dan brain-derived neurotrophic factors (BDNF),
yang bekerja pada kinase-linked receptor (TrkB),

berhubungan

dengan gen yang melindungi neuron melawan apoptosis dan

mempromosikan terjadinya neurogenesis. 5

Gambar 2.1 Patofisiologi depresi5

2.2.2 Faktor Genetika
Penelitian keluarga menemukan bahwa sanak saudara derajat
pertama dari penderita gangguan depresif berat berkemungkinan dua
sampai tiga kali lebih mungkin menderita gangguan depresif berat
daripada sanak saudara derajat pertama subjek kontrol. Penelitian
terhadap anak kembar telah menunjukkan bahwa angka kesesuaian
untuk gangguan depresif berat pada kembar monozigotik adalah 50%,
sedangkan pada kembar dizigotik adalah 10-25%. Komponen genetik
lebih kuat untuk transmisi gangguan bipolar I daripada untuk
transmisi gangguan depresif berat.4
2.2.3 Faktor Psikososial

1. Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan

Satu pengamatan klinis lama yang telah direplikasi adalah
bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering
mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode
selanjutnya.

Satu

teori

yang

diajukan

untuk

menjelaskan

pengamatan tersebut adalah bahwa stres yang menyertai episode

pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama.
Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan
keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi
signal intraneuronal. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah
menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk
menderita episode gangguan mood

selanjutnya, bahkan tanpa

adanya stresor eksternal. Beberapa klinisi sangat mempercayai

bahwa peristiwa kehidupan memainkan peranan primer atau utama
dalam depresi. Stresor lingkungan yang paling berhubungan
dengan onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan. 4
2. Faktor kepribadian pramorbid
Tidak ada sifat atau tipe kepribadian tunggal yang secara unik
mempredisposisikan seseorang kepada depresi. Semua manusia
apapun pola kepribadiannya, dapat dan memang menjadi depresi
dalam keadaan yang tepat; tetapi, tipe kepribadian tertentu
-dependen-oral, obsesif-kompulsif, histeris- mungkin berada dalam
resiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe
kepribadian antisosial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan
proyeksi

dan

mekanisme

pertahanan

mengeksternalisasikan

lainnya. 4
3. Faktor psikoanalitis dan psikodinamika
4. Ketidakberdayaan yang dipelajari
5. Teori kognitif
2.3 Gambaran Klinis Episode Depresif
Suatu mood depresi dan hilangnya minat atau kesenangan merupakan
gejala utama dari depresi. Pasien mungkin mengatakan mereka merasa

murung, putus asa, dalam kesedihan, atau tidak berguna. Bagi pasien mood
terdepresi seringkali memiliki kualitas yang terpisah yang membedakannya
dengan emosi normal kesedihan atau duka cita. Pasien seringkali
menggambarkan gejala depresi sebagai suatu rasa nyeri emosional yang
menderita sekali. Pasien terdepresi kadang-kadang mengeluh tidak dapat
menangis, suatu gejala yang menghilang saat mereka membaik.4
Kira-kira duapertiga dari semua pasien terdepresi merenungkan bunuh
diri, dan 10 sampai 15 persennya melakukan bunuh diri. Tetapi pasien
terdepresi kadang-kadang tampak tidak menyadari depresinya dan tidak
mengeluh suatu gangguan mood, walaupun mereka menunjukkan penarikan
diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang sebelumnya menarik diri
mereka. Hampir semua pasien terdepresi (97 persen) mengeluh adanya
penurunan energi yang menyebabkan kesulitan dalam menyelesaikan tugas,
sekolah dan pekerjaan, dan penurunan motivasi untuk mengambil proyek
baru. Kira-kira 80 persen pasien mengeluh sulit tidur, khususnya terbangun
pada dini hari (yaitu, insomnia terminal) dan sering terbangun pada malam
hari, selama mana mereka mungkin merenungkan masalahnya. 4
Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan
berat badan. Tetapi beberapa pasien mengalami peningkatan nafsu makan,
penambahan berat badan, dan tidur yang bertambah. Pasien tersebut
diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai memiliki ciri atipikal dan juga
dikenal sebagai memiliki disforia histeroid. Pada kenyataannya, kecemasan
merupakan gejala yang sering pada depresi, yang mengenai sebanyak 90
persen pasien depresi. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi yang tidak
normal dan penutunan minat dan kinerja di dalam aktivitas seksual. 4
Kecemasan (termasuk serangan panik), penyalahgunaan alkohol, dan
keluhan somatik (seperti konstipasi dan nyeri kepala) seringkali
mempersulit pengobatan depresi. Kira-kira 50 persen dari semua pasien
menggambarkan suatu variasi diurnal dari gejalanya, dengan suatu
peningkatan keparahan di pagi hari dan gejala meringan di malam hari.
Gejala kognitif adalah laporan subjektif yang berupa ketidakmampuan

berkonsentrasi (84 persen pasien di dalam satu penelitian) dan gangguan

dalam berpikir (67 persen pasien pada penelitian yang lain). 4
Pada anak-anak dan remaja dapat diperkirakan adanya depresi yang
ditunjukkan dengan sikap fobia sekolah dan menggendong pada orang tua
yang berlebihan. Begitu pula dengan prestasi akademik yang memburuk,
penyalahgunanaan zat, perilaku antisosial, promiskuitas seksual, membolos,
dan melarikan diri juga mungkin merupakan gejala depresi pada remaja. 4
Depresi sering terjadi pada orang lanjut usia. Hal ini mungkin
berhubungan dengan status sosioekonomi rendah, kematian pasangan,
penyakit fisik yang menyertai, dan isolasi sosial. 4
2.4 Pemeriksaan Status Mental Episode Depresif
2.4.1 Deskripsi Umum
Retardasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling
umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan,
khususnya pada pasien lanjut usia. Menggenggamkan tangan dan
menarik-narik rambut merupakan gejala agitasi yang paling umum.
Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang
membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, dan pandangan mata
yang putus asa dan memalingkan pandangan. Pada pemeriksaan fisik,
pasien terdepresi menunjukkan gejala retardasi psikomotor yang jelas
yang mungkin tampak serupa dengan pasien skizofrenia katatonik.
Kenyataan tersebut dikenali di dalam DSM-IV dengan dimasukkannya
gejala pemberi sifat (qualifier) dengan ciri katatonik untuk beberapa
gangguan mood. 4
2.4.2 Mood, Afek, Dan Perasaan
Depresi merupakan gejala penentu, walaupun kira-kira setengah
pasien menyangkal perasaan depresif dan tidak tampak terdepresi
secara khusus. Pasien tersebut sering kali dibawa keluarganya atau
teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktivitas yang
menyeluruh. 4
2.4.3 Bicara

Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan

volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan
kata tunggal, dan menunjukkan respon yang melambat terhadap
pertanyaan. Secara sederhana mungkin pemeriksa harus menunggu
dua atau tiga menit untuk mendapatkan suatu respon terhadap suatu
pertanyaan. 4
2.4.4 Gangguan Persepsi
Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan
menderita episode depresi dengan ciri psikotik. Beberapa klinisi juga
mengatakan istilah depresi psikotik untuk pasien terdepresi yang
jelas teregresi membisu, tidak mandi, berpakaian kotor- bahkan tanpa
adanya waham atau halusinasi. Pasien tersebut kemungkinan lebih
baik digambarkan sebagai memiliki ciri katatonik. Waham dan
halusinasi yang sesuai dengan mood terdepresi dikatakan sesuai mood
(mood congruent). Waham sesuai mood pada seorang pasien
terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna,
kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal (sebagai
contoh, kanker dan otak yang membusuk). Isi waham atau
halusinasi tidak sesuai mood (mood incongruent) adalah tidak sesuai
dengan mood terdepresi. Waham tidak sesuai pada pasien terdepresi
adalah tema kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri
yang melambung. Halusinasi juga terjadi pada episode depresif berat
dengan ciri psikotik tetapi relatif jarang. 4
2.4.5 Pikiran
Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang
dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan
perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian.
Kira-kira 10 persen dari semua pasien depresi memiliki gejala jelas
gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran (thought blocking)
dan kemiskinan isi pikiran yang melanda. 4
2.4.6 Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi
Pasien yang paling terdepresi berorientasi terhadap orang,
tempat, dan waktu, walaupun beberapa pasien mungkin tidak
memiliki cukup energi atau minat untuk menjawab pertanyaan
tentang hal tersebut selama suatu wawancara. 4
2. Daya ingat
Kira-kira 50 sampai 70 persen dari semua pasien terdepresi
memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan
pseudodemensia depresif. Pasien tersebut sering kali mengeluh
gangguan konsentrasi dan mudah lupa. 4
2.4.7 Pengendalian Impuls
Pasien terdepresi dengan ciri psikotik kadang-kadang berpikiran
membunuh orang lain yang terlibat di dalam sistem wahamnya.
Tetapi, pasien terdepresi yang paling parah sering kali tidak memiliki
motivasi atau energi untuk bertindak di dalam cara yang impulsif atau
menyerang. Pasien dengan gangguan depresif berada pada resiko yang
meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik
dan

mendapatkan

kembali

energi

yang

diperlukan

untuk

merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri

paradoksikal; paradoxical suicide). Biasanya tidak bijaksana secara
klinis untuk memberikan sejumlah besar peresepan antidepresan pada
pasien terdepresi, khususnya obat trisiklik, pada saat dipulangkan dari
rumah sakit. 4
2.4.8 Pertimbangan dan Tilikan
Tilikan pasien terdepresi terhadap gangguannya sering kali
berlebihan; mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya dan
masalah hidupnya. Adalah sukar untuk meyakinkan pasien tersebut
bahwa perbaikan adalah dimungkinkan. 4
2.4.9 Realibilitas
Kekeliruan yang sering adalah mempercayai tanpa ditawartawar lagi seorang pasien terdepresi yang menyatakan bahwa
percobaan medikasi antidepresan yang sebelumnya tidak berhasil.

10

Dokter psikiatrik tidak boleh memandang kekeliruan informasi pasien

sebagai

yang

disengaja,

karena

pemberian

informasi

yang

memberikan harapan tidak dimungkinkan bagi seseorang yang berada

dalam keadaan pikiran terdepresi. 4
2.4.10

Skala Penilaian Objektif Untuk Depresi

Skala penilaian objektif untuk depresi dapat berguna dalam

praktik klinis untuk mendapatkan dokumentasi keadaan klinis pasien

terdepresi. Contohnya Zung self-rating depression scale, Raskin
depression scale, Hamilton rating scale for depression. 4
2.5 Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
di Indonesia-III (PPDGJ-III)
Tabel 2.1 Klasifikasi depresif PPDGJ-III2

11

F32 Episode depresif

F32.0
Episode depresif ringan
.00

Tanpa gejala somatik

.01

Dengan gejala somatik

F32.1

Episode depresif sedang

.10

Tanpa gejala somatik

.11

Dengan gejala somatik

F32.2

Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

F32.3

Episode depresif berat dengan gejala psikotik

F32.8

Episode depresif lainnya

F32.9
Episode depresif yang tak tergolongkan (YTT)
F33 Gangguan depresif berulang
F33.0
Gangguan depresif berulang, episode kini ringan
.00

Tanpa gejala somatik

Klasifikasi

.01

Dengan gejala somatik

menurut

Gangguan depresif berulang, episode kini

Diagnostic

sedang

and

.10

Tanpa gejala somatik

Statistical

.11

Dengan gejala somatik

Manual of

Gangguan depresif berulang, episode kini berat

Mental

tanpa gejala psikotik

Disorders IV

Gangguan depresif berulang, episode kini berat

(DSM-IV)

F33.1

F33.2
F33.3

Tabel 2.2

dengan gejala psikotik

F33.4

Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi

F33.8

Gangguan depresif berulang lainnya

F33.9

Gangguan depresif berulang yang

Gangguan depresif
tergolongkan
(YTT)berat
296.xx
Gangguan depresi berat
.2x

Episode tunggal

.3x

Rekuren

Klasifikasi
gangguan depresif

tak

berat DSM-IV4

12

2.5.1 Episode Depresif Menurut PPDGJ III2

Terdapat 3 derajat episode depresif, yaitu derajat ringan, sedang,
dan berat. Baik episode depresif ringan, sedang, maupun berat
memiliki gejala utama dan gejala lainnya. Adapun gejala utama
episode depresif adalah sebagai berikut.
1) Afek depresif
2) Kehilangan minat dan kegembiraan
3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah dan menurunnya aktivitas
Gejala lainnya episode depresif adalah sebagai berikut:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Konsentrasi dan perhatian berkurang

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Episode

depresif

biasanya

harus

berlangsung

sekurang-

kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset
sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis
dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Kategori diagnosis episode
depresif ringan, sedang dan berat hanya digunakan untuk episode
depresif tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus
diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif
berulang.
1. Episode Depresif Ringan (F32.0)
Episode depresif ringan didiagnosis sebagai berikut.
(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi
seperti tersebut di atas.
(2) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a)
sampai dengan (g).
(3) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
(4) Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya
sekitar 2 minggu.

13

(5) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial

yang biasa dilakukannya.
Karakter kelima:
F32.00 = Tanpa gejala somatik
F32.01 = Dengan gejala somatik
2. Episode Depresif Sedang (F32.1)
Episode depresif sedang didiagnosis sebagai berikut.
(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi.
(2) Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari
gejala lainnya.
(3) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2
minggu
(4) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima:
F32.10 = Tanpa gejala somatik
F32.11 = Dengan gejala somatik
3. Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)
Episode depresif berat tanpa gejala psikotik didiagnosis
sebagai berikut.
(1) Semua 3 gejala utama depresi harus ada
(2) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan
beberapa diantaranya harus berintensitas berat
(3) Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang menyolok, maka pasien mungkin tidak
mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya
secara

rinci.

Dalam

hal

demikian,

penilaian

secara

menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapat

dibenarkan.
(4) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangkurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan
beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk
menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu.

14

(5) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali
pada taraf yang sangat terbatas.
4. Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
Episode depresif berat dengan gejala psikotik didiagnosis
sebagai berikut.
(1) Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2
tersebut di atas.
(2) Disertai waham, halusinasi atau stupor depresi. Waham
biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau
malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung
jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik
biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau
bau kotoran atau daging busuk. Retardasi psikomotor yang
berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau
halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi
dengan afek (mood congruent).
2.5.2 Gangguan Depresif Berulang Menurut PPDGJ III2
Gangguan depresif berulang (F33) menurut PPDGJ III
didiagnosis sebagai berikut.
(1) Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari:
(a) Episode depresi ringan (F32.0)
(b) Episode depresi sedang (F32.1)
(c) Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)
Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan
tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan gangguan bipolar.
(2) Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek
dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan
F30.2).
Namun, kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada
episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan
yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu
episode deresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh
tindakan pengobatan depresi).
(3) Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun
sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya

15

menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori

ini harus tetap digunakan).
(4) Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan,
seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres
atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk
penegakan diagnosis).
1. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan (F33.0)
Episode depresif berulang, episode kini ringan didiagnosis
sebagai berikut.
(1) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus
dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria
untuk episode depresif ringan (F32.0); dan
(2) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu
beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima
:
F33.00 = tanpa gejala somatik
F33.01 = dengan gejala somatik
2. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang (F33.1)
Episode depresif berulang, episode kini sedang didiagnosis
sebagai berikut.
(1) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus
dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria
untuk episode depresif sedang (F32.1); dan
(2) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu
beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima
:
F33.10 = tanpa gejala somatik
F33.11 = dengan gejala somatik
3. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala
Psikotik (F33.2)
Episode depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala
psikotik didiagnosis sebagai berikut.
(1) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus
dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria

16

untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2);

dan
(2) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu
beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
4. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala
Psikotik (F33.3)
Episode depresif berulang, episode kini berat dengan gejala
psikotik didiagnosis sebagai berikut.
(1) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus
dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria
untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);
dan
(2) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu
beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
5. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Dalam Remisi (F33.4)
Episode depresif berulang, episode kini dalam remisi
didiagnosis sebagai berikut.
(1) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus
pernah dipenuhi di masa lampau, tetapi keadaan sekarang
seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif
dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun
dalam F30-F39; dan
(2) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu
beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
2.5.3 Gangguan Depresif Berat (Mayor) Menurut DSM-IV4
Dalam DSM-IV disebutkan bahwa pasien yang menderita hanya
episode depresif dikatakan mengalami gangguan depresif berat. Pasien
yang mengalami episode depresif berat (mayor) didiagnosis sebagai
berikut.
Tabel 2.3 Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor
Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor
A. Lima (atau lebih) gejala berikut ditemukan selama periode 2 minggu yang

17

sama dan menunjukkan suatu perubahan dari fungsi sebelumnya; paling

kurang satu gejala dari salah satu mood terdepresi atau dua kehilangan
minat atau kesenangan.
Catatan: jangan masukkan gejala yang jelas disebabkan oleh kondisi
umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood.
1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti
yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif (misalnya, perasaan
sedih atau kososng) maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang
lain (misalnya, tampak sedih).
Catatan: pada anak-anak dan remaja, dapat berupa mood yang iritabel.
2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir
semua, aktivitas hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti
yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif maupun pengamatan
yang dilakukan oleh orang lain).
3. Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau
penambahan berat badan (misalnya, perubahan berat badan lebih dari
5 persen sebulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan
hampir setiap hari.
Catatan: pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan untuk mencapai
peningkatan berat badan yang diharapkan.
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.
5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari 9dapat diamati
oleh orang lain, bukan hanya perasaan subyektif tentang adanya
kegelisahan atau mnenjadi lamban).
6. Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau
tidak sesuai (yang dapat berupa waham) hampir setiap hari (bukan
hanya menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit)
8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi atau
keragu-raguan, hampir setiap hari (baik oleh laporan
maupun yang diamati orang lain)

subyektif

18

9. Pikiran tentang kematian berulang (tidak hanya ketakutan akan

kematian), ide bunuh diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik,
atau percobaan bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan
bunuh diri.
B. Gejala tidak memenuhi kriteria Episode Campuran
C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau
gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting
lainnya.
D. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya
penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum
(misalnya hipotiroidisme).
E. Gejala tidak lebih baik dijelaskan Berduka, yaitu setelah kehilangan
seorang yang dicintai, gejala menetap lebih lama dari 2 bulan atau ditandai
oleh gangguan fungsional yang nyata, preokupasi morbid dengan perasaan
tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.
DSM-IV juga menyebutkan mengenai kriteria diagnostik untuk
episode pertama gangguan depresif berat yang disebut dengan
gangguan depresif berat episode tunggal. Perbedaan antara pasien
yang menderita episode tunggal gangguan depresif berat dan pasien
yang memiliki dua atau lebih episode gangguan depresif berat adalah
ditekankan karena ketidakpastian perjalanan penyakit yang hanya
menderita satu episode. Adapun diagnosis untuk gangguan depresif
berat episode tunggal adalah sebagai berikut. 4
Tabel 2.4 Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode
Tunggal
Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode Tunggal
A. Adanya episode depresif Mayor tunggal
B. Episode depresif Mayor tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan
skizoaektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan
skizofreniform, gangguan delusional atau gangguan psikotik YTT.
C. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode

19

hipomanik. Catatan: penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode

mirip manik, mirip campuran, atau mirip hipomanik adalah diakibatkan
oleh zat atau terapi dan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis
umum.
Sebutkan (untuk episode sekarang atau paling akhir):
- Penentu keparahan/psikotik/remisi
- Kronik
- Dengan ciri katatonik
- Dengan ciri melankolik
- Dengan ciri atipikal
- Dengan onset pascapersalinan
Pasien yang mengalami sekurang-kurangnya episode kedua
depresi diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai menderita
gangguan depresif berat, rekuren. Masalah utama di dalam
mendiagnosis episode rekuren gangguan depresif berat adalah
memutuskan kriteria apa yang digunakan untuk menandakan resolusi
masing-masing periode. Dua variabel adalah derajat resolusi gejala
dan lamanya resolusi. DSM-IV mengharuskan bahwa episode depresi
yang jelas dipisahkan oleh sekurangnya periode dua bulan, selama
mana pasien tidak memiliki gejala depresi yang bermakna. Adapun
diagnosis untuk pasien dengan gangguan depresif mayor rekuren
adalah sebagai berikut. 4
Tabel 2.5 Gangguan depresif mayor, rekuren
Gangguan depresif mayor, rekuren
A. Terdapat dua atau lebih episode depresif mayor
Catatan: dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah, harus terdapat
suatu interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode
depresif mayor tidak terpenuhi.
B. Episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh ganguan
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan
Skizofreniform, Gangguan Waham, ata Gangguan Psikotik yang Tak
Ditentukan
C. Tidak pernah terdapat episode manik episode campuran, atau episode

20

manik
Catatan: penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip
camputan,atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau
karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum.
Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan
status dan/atau gambaran klinis saat ini: Ringan, sedang, berat tanpa ciri
psikotik/berat dengan ciri psikotik, kronik, dengan ciri katatonik, dengan
ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum
Jika saat ini tidak memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor,
sebutkan status klinis saat ini dari gangguan depresi mayor atau ciri pada
episode paling akhir: dalam remisi parsial, dalam remisi penuh, kronik,
dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan
onset post partum
2.6 Terapi
Terapi pada pasien depresi dapat dilakukan dengan perawatan di
rumah sakit, psikoterapi, dan farmakoterapi.
2.6.1 Perawatan di Rumah Sakit
Indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya
prosedur diagnostik, resiko bunuh diri atau membunuh, dan penurunan
jelas kemampuan pasien dalam mendapatkan makanan atau tempat
berlindung. Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat dan
hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan indikasi untuk
perawatan di rumah sakit.4
Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di
tempat praktik jika dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda
klinis gangguan pertimbangan, penurunan berat badan, atau insomnia
harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlibat
terlalu banyak maupun tidak menjauhi pasien. Pasien dengan
gangguan mood sering kali tidak bisa ke rumah sakit secara sukarela,
sedangkan pasien depresif berat sering kali tidak mampu mengambil

21

keputusan karena pikiran mereka yang melambat, pandangan kata

yang negatif, dan putus asa.4
2.6.2 Terapi Psikososial
Tiga jenis terapi psikososial jangka pendek terapi kognitif,
terapi interpersonal, dan terapi perilaku- telah diteliti tentang
manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresif berat. NIMH
treatment of depression collaborative research program menemukan
prediktor respons teradap berbagai pengobatan sebagai berikut ini: (1)
disfungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap
terapi interpersonal, (2) disfungsi kognitif yang rendah menyatakan
respons yang baik terhadap terapi kognitif-perilaku dan farmakoterapi,
(3) disfungsi kerja yang tinggi mengarahkan respons yang baik
terhadap farmakoterapi, dan (4) keparahan depresi yang tinggi
menyatakan respons yang baik terhadap terapi interpersonal dan
farmakoterapi.4
Terapi kognitif mulanya dikembangkan oleh Aaron Beck,
memusatkan pada distorsi kognitif yang didalilkan ada pada gangguan
depresif berat. Terapi kognitif bertujuan menghilangkan episode
depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien
mengidentifikasi dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara
berpikir alternatif, flekibel, dan positif; melatih kembali respon
kognitif dan perilaku yang baru.4
Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman,
memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang
sedang dialami sekarang, dengan menggunakan 2 anggapan: pertama,
masalah interpersonal saat ini kemungkinan memiliki akar pada
hubungan awal yang disfungsional. Kedua, masalah interpersonal
sekarang

kemungkinan

terlibat

didalam

memperberat gejala depresif sekarang. 4

mencetuskan

atau

22

Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku

malaadaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan
balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu.
Dengan memusatkan pada perilaku maladaptif di dalam terapi, pasien
belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu di mana mereka
mendapatkan dorongan positif. 4
Terapi berorientasi psikoanalitis bertujuan untuk mendapatkan
perubahan pada struktur atau karakter kepribadian pasien, bukan
semata-mata menghilangkan gejala. Selain itu juga sebagai perbaikan
dalam kepercayaan pribadi, keintiman, mekanisme mengatasi,
kapasitas untuk berduka cita, dan kemampuan untuk mengalami
berbagai macam emosi. 4
Sementara itu, terapi keluarga dapat dilakukan dengan indikasi
jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien
atau jika gangguan mood adalah dikembangkan atau dipertahankan
oleh situasi keluarga. 4
2.6.3 Farmakoterapi
Pengobatan yang efektif dan spesifik (sebagai contoh, obat
trisiklik) telah tersedia untuk pengobatan gangguan depresif berat
selama 40 tahun. Penggunaan farmakoterapi spesifik kira-kira
menggandakan kemungkinan bahwa seorang pasien yang terdepresi
akan pulih dalam satu bulan. Beberapa masalah ada di dalam
pengobatan gangguan depresif berat; beberapa pasien tidak berespon
terhadap pengobatan pertama; semua antidepresan yang tersedia
sekarang ini memerlukan waktu tiga sampai empat minggu untuk
menunjukkan efek terapeutik yang bermakna, walaupun mungkin
dapat mulai menunjukkan efeknya lebih awal; dan, sampai belum
lama ini, semua antidepresan yang tersedia adalah toksik pada
overdosis dan memiliki efek merugikan. 4
Tetapi sekarang, diperkenalkannya bupropion dan serotoninspecific reuptake inhibitors (SSRIs) sebagai contoh, fluoxetine,

23

paroxetine (paxil), dan setraline (Zoloft)- memberikan klinisi obat

yang jauh lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelumnya tetapi
sama efektifnya. 4
Indikasi utama untuk antidepresan adalah episode depresif berat.
Gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan yang
terganggu, walaupun mungkin hal tersebut mungkin kurang benar jika
SSRIs digunakan dibandingkan digunakan obat trisiklik. Agitasi,
kecemasan, episode depresif, dan keputusasaan adalah gejala
selanjutnya yang membaik. Gejala sasaran lainnya adalah energi yang
rendah, konsentrasi yang buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan
libido. Terapi elektrokonvulsif (ECT) biasanya digunakan jika (1)
pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi, (2) pasien tidak dapat
menoleransi farmakoterapi, atau (3) situasi klinis adalah sangat parah
sehingga diperlukan perbaikan cepat yang terlihat pada ECT. 4
Anti depresi6
Golongan Trisiklik : Amytriptyline, Imipramine, Clomipramine,
Tianeptine
Golongan Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine.
Golongan MAOI_Reversible ( reversible inhibitor of monoamin
oxydase-A-(RIMA) : Moclobemide
Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) : Sertraline,
Paroxentine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, citalopram.
Golongan Atipical : Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine.
Dalam pengobatan semua gangguan mental, alasan terbaik
untuk memilih obat tertentu adalah riwayat respons yang baik dengan
obat tersebut pada pasien atau anggota keluarga. Jika informasi
tersebut tidak ada, pemilihan obat didasarkan terutama pada efek
merugikan dari obat. 4

24

Tabel 2.6 Efek samping antidepresan

Nama obat

Antikolinergik

Sedasi

Hipotensi

Keterangan

Amitriptyline

+++

+++

ortostatik
+++

+++ = berat

Imipramine

+++

++

++

++ = sedang

Clomipramine

++

++

++

+ = ringan

Trazodone

+++

+/-

Mirtazapine

+++

ada/ minimal

Maprotiline

++

sekali

Mianserin

++

Amoxapine

++

Tianepine

+/-

+/-

+/-

Moclobemide

+/-

+/-

Sertraline

+/-

+/-

+/-

Paroxetine

+/-

+/-

+/-

Fluvoxamine

+/-

+/-

+/-

Fluoxetine

+/-

+/-

+/-

Citalopram

+/-

+/-

+/-

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada

sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada
fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat antidepresi
sebaiknya mengikuti urutan (step care) 6:
Step 1 = golongan SSRI (fluoxetine, sertraline, dll)
Step 2 = golongan trisiklik (amitriptyline, dll)
Step 3 = golongan terasiklik (maprotiline, dll)
Golongan atypical (trazodone, dll)
Golongan MAOI reversibel (moclobemide)

tidak

25

Pertama-tama menggunakan SSRI yang efek sampingnya sangat

minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada
berbagai kondisi medik), spektrum antidepresi luas, dan gejala putus
obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg)
sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat
dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat
beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti
depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif berat. Bila pilihan
kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti
depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan
dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI
reversibel. Selain itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke
MAOI atau sebaliknya membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat
untuk washout period guna mencegah timbulnyaa serotonin
malignant syndrome.6
2.7 Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Episode depresif pertama terjadi sebelum usia 40 tahun pada kira-kira
50% pasien. Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13
bulan; sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan.
Menghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan
kembalinya gejala. Saat perjalanan penyakit berkembang, pasien cenderung
menderita episode depresif yang lebih sering dan berlangsung lama. 4
Kira-kira 5 sampai 10 persen pasien dengan diagnosis awal gangguan
depresif berat menderita suatu episode manik 6 sampai 10 tahun setelah
episode depresif awal. Usia rata-rata untuk pergantian tersebut adalah 32
tahun, dan keadaan ini sering terjadi setelah dua sampai empat episode
depresif. 4
Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan.
Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung
mengalami relaps. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode

26

pertama gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50 persen untuk

pulih di dalam tahun pertama. Persentasi pasien yang sembuh setelah
perawatan di rumah sakit menurun dengan berjalannya waktu, dan pada
waktu lima tahun pasca perawatan di rumah sakit, 10 sampai 15 persen
pasien tidak pulih. Banyak pasien yang tidak sembuh tetap menderita
gangguan distimik. Rekurensi episode depresif berat juga sering. Kira-kira
25 persen pasien mengalami suatu rekurensi dalam enam bulan pertama
setelah pulang dari rumah sakit, kira-kira 30 sampai 50 persen dalam dua
tahun pertama, dan kira-kira 50 sampai 75 persen dalam lima tahun.
Insidensi relaps adalah jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada
pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada
pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresif. Pada
umumnya, saat pasien mengalami lebih banyak episode depresif, waktu
antara episode memendek, dan keparahan masing-masing episode
meningkat. 4
Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, dan tinggal di rumah
sakit dalam waktu yang singkat adalah indikator prognostik baik. Indikator
psikososial perjalanan penyakit yang baik adalah riwayat persahabatan yang
erat selama remaja, fungsi keluarga yang stabil, dan fungsi sosial yang
biasanya kokoh selama lima tahun sebelum penyakit. Tanda prognostik baik
tambahan adalah tidak adanya gangguan psikiatrik komorbid, tidak adanya
gangguan kepribadian, tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit
sebelumnya untuk gangguan depresif berat, dan usia onset yang lanjut.
Kemungkinana prognosis buruk meningkat oleh adanya penyerta gangguan
distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan,
dan riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. Laki-laki lebih
mungkin mengalami perjalanan penyakit yang secara kronis mengganggu
dibandingkan wanita. 4

27

BAB III
KESIMPULAN

Depresi merupakan suatu gangguan mental umum yang ditandai

dengan mood terdepresi, hilangnya minat dan kesenangan, kurangnya
energi, perasaan bersalah atau harga diri rendah, terganggunya tidur dan
nafsu makan dan konsentrasi yang rendah. Etiologi depresi yaitu faktor
biologis, genetik, dan psikososial. Menurut PPDGJ III, depresi dapat
diklasifikasikan menjadi episode depresi tunggal (ringan, sedang, berat,
lainnya, dan yang tak tergolongkan [YTT]) serta gangguan depresif
berulang. Sedangkan menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder IV (DSM-IV) pasien yang mengalami hanya episode depresif
dikatakan mengalami gangguan depresif berat dan diklasifikasikan menjadi
gangguan depresif berat episode tunggal dan rekuren. Terapi pada pasien
depresi dapat dilakukan dengan perawatan di rumah sakit, psikoterapi, dan
farmakoterapi. NIMH treatment of depression collaborative research
program menemukan prediktor respons terhadap berbagai pengobatan
tersebut, yaitu disfungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik
terhadap terapi interpersonal; disfungsi kognitif yang rendah menyatakan
respons yang baik terhadap terapi kognitif-perilaku dan farmakoterapi;
disfungsi kerja yang tinggi mengarahkan respons yang baik terhadap
farmakoterapi, dan; keparahan depresi yang tinggi menyatakan respons
yang baik terhadap terapi interpersonal dan farmakoterapi.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Marcus M., Yasamy M T., Ommeren M V., et al., 2012, Depression A Global
Public Health Concern, WHO.
2. Depkes RI, 1993, Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia III, Jakarta: Depkes RI.
3. Kessler R C. And Bromet E J., 2013, The Epidemiology of Depression Across
Cultures, Annu Rev Public Health, 34: 119-138.
4. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A., 2010,

Sinopsis Psikiatri. Ilmu

Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis, Bina rupa Aksara, Jakarta.

5. Rang H P, Dale M M, Ritter J M, et al., 2012, Rang and Dales Pharmacology,
Ed-7, Churchill Livingstone.
6. Maslim R., 2007, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Ed-3,
Jakarta: PT Nuh Jaya.