Kuesioner

Indentitas pasien
No

: ..

Tanggal

: ..

Nama

: ..

NPM

: ..

Umur

: tahunn

Jenis kelamin

:L/P

PKG Angkatan/ Semester

: ./

No.Telp/ Hp

: ..

Alamat

: ..

Status pernikahan

: Belum menikah / Sudah menikah

Status umum pasien

Berat badan

: ..kg

Tinggi badan

: .cm

Ukuran badan

: kurus / sedang / gemuk

1. Apakah anda merokok ?

a Iya
b Tidak
c Pernah, tetapi telah berhenti sejak
2. Apakah anda minum minuman beralkohol?
a. Iya
b. Tidak
c. Pernah, tetapi telah berhenti sejak .
3. Apakah anda sedang dalam perawatan dokter ?
a. Iya, perawatan ..
b. Tidak
4. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ?
a. Iya, obat ..
b. Tidak