KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat
menyelesaikan laporankasus ini tepat waktu. Tidak lupa penulis mengucapkan terimah kasih
kepada dr. H. Abdul Wahid Usman, Sp. PD selaku pembimbing yang telah membimbing penulis
dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian tugas ini.
Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan penulisan
laporan kasus ini. Semoga laporan ini bermanfaat bagi yang membacanya dan bermanfaat pula
bagi penulis.

Cianjur, Februari 2016

Penulis
1

BAB I
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MY

Usia

: 68 tahun

Alamat

: Warunggunung Lebak

Pekerjaan

: Pensiunan Guru

Status

: Menikah

Agama

: Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 4 minggu sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak napas sejak 4 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak
dirasakan secara tiba-tiba. Sesak dirasakan lebih berat apabila sedang beraktivitas dan
membaik ketika istirahat. Sesak yang diraskan lebih berat ketika berbaring
dibandingkan dengan duduk.
Pasien mengeluh nyeri dada sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri
yang dirasakan menjalar ke bagian belakang leher pasien. Nyeri dada hilang timbul,
serangan nyeri dada dirasakan selama
Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 minggu sebelum masuk rumah
sakit, warna dahak putih kental. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat dingin
yang sangat banyak saat malam hari. 3 minggu yang lalu pasien mengaku demam,
demam hanya berlangsung 2 hari dan demam naik turun. Pasien mengaku nafsu
makan belakangan ini berkurang dan merasakan mual. Keluhan pusing dan muntah
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. 4 tahun belakangan pasien
memiliki riwayat diabetes mellitus terkontrol dan menggunakan insulin. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat asma.
2

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien. Ayah pasien memiliki riwayat diabetes mellitus.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat berobat ke puskesmas saat keluhan dan diberikan obat nyeri dada
dan keluhan membaik, tetapi keluhan terus menerus ada.
Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan
ataupun cuaca.
Riwayat Psikososial
Sebelum sakit pasien merokok, setiap hari merokok sebanyak 16 batang, pasien
mengaku makan tidak teratur dan suka meminum kopi 3 cangkir per hari. Pasien
mengaku tidak pernah meminum alkohol.
III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
: Tekanan darah = 90/70 mmHg
Nadi
= 94 x/menit
RR
= 20 x/menit
Suhu
= 37,0C
Kepala
: Bentuk normocephal, simetris, rambut hitam, tidak mudah
dicabut
Mata

: Konjungtiva anemis (+/+) , sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Telinga
Hidung
Mulut

3mm, reflex cahaya langsung (+/+)

: Normotia, sekret (-/-) , darah (-/-)
: Deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
: Mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor, faring hiperemis, tonsil

Leher
Thoraks
Cor
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi

hiperemis (-)
: Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat.
: Iktus kordis tidak terlihat
: Ictus kordis teraba di ICS 6
: Batas atas jantung terletak pada ICS III garis parasternalis sinistra
Batas kanan jantung terletak pada ICS V garis parasternalis
dextra
3

Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral garis midclavicularis

-

sinistra
: BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Auskultasi

Pulmo
-

Inspeksi
Palpasi

: Bentuk thoraks simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan

: Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama di kedua sisi dextra

dan sinistra, kemudian di dada anterior dan posterior

Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6

garis midclavicularis sinistra

Auskultasi
: Vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing (-/-)

Abdomen
-

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Tampak datar, supel, edema (-)

: Bising usus 9 kali/menit
: Abdomen datar, supel, edema (-), nyeri tekan kuadran abdomen

(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi
: Suara timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
IV.

: Akral hangat, CRT < 2 detik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Nilai
Rujukan

Satuan

Hemoglobin

12.2

13.5 17.5

g/dl

Hematokrit

36.2

42 52

Eritrosit
Leukosit

4.24
9.2

4.2 5.4
4.8 10.8

10^6/ul
10^3/ul

Trombosit

332

150 450

10^3/ul

MCV

85.4

80 84

fL

MCH

28.6

27 31

pg

MCHC

33.7

33 37

RDW-SD

39.1

37 54

fL

PDW

13.6

9 14

fL

MPV

12.1

8 12

fL

LYM %

25.0

26 - 36

MXD %

10.6

0 11

Hematologi Lengkap

Differential

NEU %

55.8

40 - 70

EOS %

8.3

1-3

BAS %

0.3

<1

LYM #

2.30

1.00 1.43

10^3/ul

MXD #

0.97

0 1.2

10^3/ul

NEU #

5.13

1.8 7.6

10^3/ul

EOS #

0.76

0.02 0.50

10^3/ul

BAS #

0.03

0.00 0.10

10^3/ul

Glukosa
Rapid 137
Sewaktu
ELEKTROLIT

< 180

Mg/dL

Natrium (Na)

145.3

135 - 148

mEq/L

Kalium (K)

3.61

3.50 5.30

mEq/L

Calcium ion

0.99

1.15 1.29

mmol/L

Absolut

KIMIA KLINIK

Hasil Pemeriksaan EKG

V.

Daftar Masalah
1. Coronary Artery Disease (CAD)
2. STEMI anterior
3. Suspect TB paru
4. Diabetes Mellitus II
VI.
Rencana Penatalaksanaan
Infuse RL 500 cc/24 jam
Furosemide 3x20mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x81mg
Clopidogrel 1x75mg
Simvastatin 1x20mg
Novorapid
VII. Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam

: Dubia ad malam

Quo ad Sanationam

: Dubia ad malam

Follow UP
Pasien masuk RS : Senin-07-12-2016
Hari

/tanggal
Hari ke-2

Sesak (+), batuk TD : 100/70 mmHg

- CAD

Selasa,

berdahak

- STEMI anterior

rontgen thoraks

08-02-

keringat dingin RR : 28 x/mnt

- Suspect TB paru

dan tes sputum

(+), N : 86 x/mnt

Rencana

2016

(+), nyeri dada S : 37,1C

- DM II

(-), mual (-)

Mata : CA +/+, SI -/-

Riwayat DM

Hidung : secret (-),

BTA
-

Furosemide
3x20

darah (-), deformitas

ISDN 3x1

(-)

Aspilet 1x1

mukosa

CPG 1x1

Faring

Simvastatin

Mulut

lembab.
huperemis (+)

1x1

Thorak
Cor

BJ

I&II

Noveramid
3x14

regular, murmur (-),

gallop (-)
Pulmo: ves +/+, whz
Hari ke-3

-/-, rh -/Sesak (+), batuk TD : 130/80 mmHg

- CAD

berdahak

- STEMI anterior

(+), N : 82 x/mnt

Furosemide
3x20

keringat dingin RR : 26 x/mnt

- Suspect TB paru -

ISDN 3x1

(+), nyeri dada S : 36,7C

- DM II

Aspilet 1x1

(-), mual (-)

Mata : CA +/+, SI -/-

CPG 1x1

Riwayat DM

Hidung : secret (-),

Simvastatin

darah (-), deformitas

(-)

1x1
-

Mulut

mukosa

lembab.

Noveramid
3x14

Faring

huperemis (+)
Thorak
Cor

BJ

I&II

regular, murmur (-),

gallop (-)
Pulmo: ves +/+, whz
-/-, rh -/7

BAB II
ANALISIS MASALAH
1. Coronary Artery Disease (CAD)
CAD adalah penyakit pada arteri koroner dimana terjadi penyempitan atau
sumbatan pada liang arteri koroner oleh karena proses atherosklerosis. Pada proses
artherosklerosis terjadi perlemakan pada dinding arteri koroner yang sudah terjadi sejak
usia muda sampai usia lanjut.
Penyakit (CAD) ditandai dengana adanya endapan lemak yang berkumpul di
dalam sel yang melapisi dinding suatu arteri koroner dan menyumbat aliran darah. Endapan
lemak (ateroma atau plak) terbentuk secara bertahap dan tersebar di percabangan besar dari
kedua arteri koroner utama, yang mengelilingi jantung dan menyediakan darah bagi jantung.
Proses pembentukan ateroma disebut ateroklerosis.
Penyebab yang tidak dapat diubah
Umur
Jenis kelamin
Suku dan kebudayaan
Faktor genetic

Penyebab yang dapat diubah

Tingginya serum lipid
Hipertensi
Merokok
Obesitas
Kurang aktifitas
Stress
Diabtes Mellitus

Gejala Klinis Coronary Artery Disease

Nyeri dada atau nyeri epigastrium hebat yang mengarah pada iskemia
miokard :
8

 Seperti dihimpit benda berat

Terasa tercekik
Rasa ditekan, ditinju, ditikam
Rasa terbakar
Biasanya dirasakan dibelakang stenum seluruh dada
terutama kiri, dapat ke tengkuk, rahang, bahu, punggung, lengan kiri atau

kedua lengan
Terutama laki-laki > 35 tahun dan Wanita > 40 tahun
Seringkali disertai mual atau muntah, dapat pula rasa tidak enak disertai
sesak nafas, lemah, penurunan kesadaran, dan keringat banyak.

2. STEMI Anterior
T Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim
jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cermin dari pembuluh
darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar
terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati
Tabel hubungan antara lokasi infark dengan elevasi segmen ST
Lokasi Infark
Antero-septal
Anterior
Septum
Lateral
Anterolateral
Anterior-ekstensif
High lateral
Posterior
Inferior
Right Ventrikel

Elevasi segmen ST
V1, V2, V3, V4
V3 dan V4
V1 dan V2
V5 dan V6
I, aVL, V3, V4, V5, V6
I, aVL, V1-V6
I, aVL, V5, V6
V7-V9
II, III, aVf
V2R V4R

3. Suspect TB Paru
Gejala klinis tuberculosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala local dan gejala
sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala local ialah gejala respiratori.
a. Gejala respiratorik
- Batuk 2 minggu
- Batuk darah
9

- Sesak napas
- Nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gela sampai gejala yang
cukup berat tergantung dari luas lesi.
b. Gejala Sistemik
- Demam
- Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan
menurun
c. Gejala tuberculosis ekstraparu
Gejala tuberculosis ektraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada
limfadenitis tuberculosis akan terjadi pembesaran yang lambat dantidak nyeri dari
kelenjar getrah bening, pada meningitis tuberculosis akan terlihat gejala meningitis.
4. Diabetes Mellitus II
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2015, Diabetes melitus
merupakan suatu penyakit kronis kompleks yang membutuhkan perawatan medis yang
lama atau terus-menerus dengan cara mengendalikan kadar gula darah untuk mengurangi
risiko multifaktorial.
Mekanisme multiple telah diajukan yang bertanggungjawab untuk peningkatan
risiko CAD pada pasien diabetik, termasuk disfungsi endotelial dan enhanced thrombosis
development. Ateroma koroner dari pasien diabetic terdiri dari jaringan yang lebih kaya
lemak dan infiltrasi makrofag, yang meningkatkan risiko rupture plak dan selanjunya
perkembangan thrombosis juga

terdapat

agresi

platelet

yang

lebih

tinggi

dan

aktivasi bersama dengan perkembangan kolateral koroner yang jelek.

10