Laporan Kasus

Pembimbing

: dr. H. Abdul Wahid Usman, Sp.S

Oleh

Siti Nur Rachmani 2011730103

Identitas Pasien
Nama

: Tn. MY

Usia

: 68 tahun

Alamat

: Warunggunung Lebak

Pekerjaan

: Pensiunan Guru

Status
Agama

: Menikah
: Islam

Keluhan Utama

Sesak napas sejak 4 minggu sebelum masuk rumah

sakit

Riwayat Penyakit
Sekarang
Sejak 4 minggu sebelum masuk RS sesak napas, sesak dirasakan secara
tiba-tiba. Sesak dirasakan lebih berat apabila sedang beraktivitas dan
membaik ketika istirahat. Sesak yang diraskan lebih berat ketika
berbaring dibandingkan dengan duduk.
Sejak 3 minggu sebelum masuk RS nyeri dada, nyeri yang dirasakan
menjalar ke bagian belakang leher pasien. Nyeri dada hilang timbul,
serangan nyeri dada dirasakan selama ..
Sejak 3 minggu sebelum masuk RS batuk berdahak, warna dahak putih
kental. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat dingin yang sangat banyak
saat malam hari.
3 minggu sebelum masuk RS pasien mengaku demam, demam hanya
berlangsung 2 hari dan demam naik turun. Pasien mengaku nafsu makan
belakangan ini berkurang dan merasakan mual. Keluhan pusing dan muntah
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah keluhan seperti ini

- Riwayat DM terkontrol 4 tahun Insulin
- Tidak ada riwayat hipertensi dan riwayat asma

Riwayat
Riwayat
Penyakit
Pengobatan
Keluarga

Berobat
ke puskesmas
saat
keluhan dan diberikan obat nyeri dada
- Tidak ada
keluhan yang
sama
dan
keluhan
membaik
- Ayah
DM
riwayat

Riwayat Alergi

Tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan ataupun

cuaca.

Riwayat Psikososial

- Sebelum sakit pasien merokok, setiap hari merokok sebanyak 16

batang
- Pasien makan tidak teratur dan suka meminum kopi 3 cangkir per
hari
- Pasien mengaku tidak pernah meminum alkohol.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: Tekanan darah = 90/70 mmHg
Nadi

= 94 x/menit

RR

= 20 x/menit

Suhu

= 37,0C

Mukosa lembab, lidah tidak

kotor, faring hiperemis (+),
tonsil hiperemis (-)

Hasil Laboratorium

Hasil EKG

Daftar Masalah
Coronary Artery Disease (CAD)
STEMI Anterior
Suspect TB Paru
Diabetes Mellitus II

Rencana Penatalksanaan
Infuse RL 500 cc/24 jam
Furosemide 3x20mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x81mg
Clopidogrel 1x75mg
Simvastatin 1x20mg
Novorapid

Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam

: Dubia ad malam

Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

Follow UP
Hari /tanggal

Hari
Harike-2
ke-3

Sesak
(+), (+),
batuk berdahak
TD :: 100/70
mmHg
Sesak
batuk TD
130/80
mmHg

CAD
CAD

Selasa, 08-02-2016

(+),
keringat dingin(+),
(+),
berdahak
nyeri
dada (-), mual
(-)
keringat
dingin

---

STEMI
STEMIanterior
anterior
Suspect
TB paru TB Suspect
DM
II
-paru

N :: 86
N
82x/mnt
x/mnt
RR :: 28
RR
26x/mnt
x/mnt

Riwayat
DM dada (-), S
S :: 37,1C
(+), nyeri
36,7C
Mata : CA
-/- SI mual (-)
Mata
: +/+,
CA SI
+/+,
Hidung : secret (-), darah
Riwayat DM
-/(-), deformitas (-)
Hidung : secret (-),
Mulut : mukosa lembab.
darah
(-),
Faring huperemis (+)
deformitas (-)
Thorak
Mulut
:
mukosa
Cor : BJ I&II regular,
lembab.
Faring
murmur (-), gallop (-)
huperemis (+)
Pulmo: ves +/+, whz -/-,
Thorak
rh -/Cor
:
BJ
I&II
regular,

murmur

(-), gallop (-)

Pulmo:

ves

whz -/-, rh -/-

+/+,

DM II

--

Rencana
rontgen
Furosemide
thoraks
dan
3x20
sputum
BTA
ISDN 3x1
Furosemide
3x20
Aspilet 1x1
ISDN
CPG 3x1
1x1
Aspilet 1x1
Simvastatin
CPG 1x1
1x1
Simvastatin 1x1
Noveramid
Noveramid 3x14
3x14

tes

ANALISIS MASALAH


Coronary Artery Disease (CAD)

penyakit pada arteri

koroner
terjadi
penyempitan
Gejala
Klinis dimana
Coronary
Artery
Disease atau sumbatan
pada liang arteri koroner oleh karena proses atherosklerosis
Nyeri dada atau nyeri epigastrium hebat yang mengarah pada iskemia
Penyebab
Penyebab yang dapat diubah
miokard
: yang tidak dapat diubah
Seperti dihimpit benda berat
Tingginya serum lipid
Umur
Terasa tercekik
Rasa
ditekan, ditinju, ditikam
Hipertensi
kelamin
Jenis
Rasa terbakar
Merokok
dan
kebudayaan
Suku
Biasanya dirasakan dibelakang stenum seluruh dada
Obesitas
bahu,
terutama
kiri, dapat ke tengkuk, rahang,
punggung, lengan kiri atau
genetic
Faktor
kedua lengan
Kurang aktifitas

Terutama laki-laki > 35 tahun dan Wanita

> 40 tahun
Stress
Seringkali disertai mual atau muntah, dapat pula rasa tidak enak disertai
Mellitus banyak
Diabtes
sesak nafas, lemah, penurunan kesadaran,
dan keringat

STEMI ANTERIOR
Lokasi Infark

Elevasi segmen ST

Antero-septal

V1, V2, V3, V4

Anterior Miokard Infark (STEMI) adalah

V3 danrusaknya
V4
T Elevasi
bagian otot
jantung
aliran darah
Septum secara permanen akibat V1insufisiensi
dan V2
koroner
oleh proses degeneratif maupun
di pengaruhi oleh
Lateral
V5 dan V6
banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada,
Anterolateral enzim jantung dan ST I,elevasi
aVL, V3, V4,
V5, pemeriksaan
V6
peningkatan
pada
EKG
Anterior-ekstensif
I, aVL, V1-V6
High lateral

I, aVL, V5, V6

Posterior

V7-V9

Inferior

II, III, aVf

Right Ventrikel

V2R V4R

Suspect TB Paru
a. Gejala respiratorik
-.

Batuk 2 minggu

-.

Batuk darah

-.

Sesak napas

-.

Nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gela
sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.

b. Gejala Sistemik
-.

Demam

-.

Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan

berat badan menurun

Diabetes Mellitus tipe II

Mekanisme multiple telah diajukan yang bertanggungjawab
untuk peningkatan risiko CAD pada pasien diabetik, termasuk
disfungsi

endotelial

danenhanced

thrombosis

development.Ateroma koroner dari pasien diabetic terdiri dari

jaringan yang lebih kaya lemak dan infiltrasi makrofag, yang
meningkatkan

risiko

rupture

plak

dan

selanjunya

perkembanganthrombosisjuga terdapat agresi platelet yang

lebih

tinggi

dan

aktivasibersama

kolateral koroner yangjelek.

dengan

perkembangan