LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan

Kepala Leher
Rumah Sakit Umum Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Agama
No. CM

:
:
:
:
:
:
:

Nn. R
19 tahun
Perempuan
Mahasiswa
Purwosari 2/ 1, Kudus
Islam
662.454

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis tanggal 12 September 2013 jam 10.00 WIB

Keluhan utama
Hidung pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan hidung pilek yang sudah dirasakan sejak 1
minggu ini, disertai keluar ingus bening, encer, tidak berbau. Pasien mengaku
sebelum pilek, hidung terasa gatal, bersin-bersin dan hidung tersumbat bergantian
kanan dan kiri. Pasien juga mengaku fungsi penghidu berkurang. Pilek dirasakan
semakin bertambah berat saat bangun tidur pagi, terkena udara dingin, debu dan asap
rokok. Membaik setelah siang hari. Keluhan ini telah dirasakan pasien sejak 3 tahun
ini dan sering kambuh-kambuhan. Pasien mengaku belum pernah berobat ke dokter
sebelumnya.
Pasien tidak mengeluh mimisan, keluhan kemeng pada daerah pipi dan dahi,
tidak ada keluhan kemasukan benda asing pada hidung tidak ada riwayat stress
emosional, tidak ada keluhan pada kedua telinga, tidak demam, tidak ada sakit
menelan, tidak sesak napas, dan tidak ada riwayat pemakaian obat semprot hidung
dalam jangka waktu lama.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat alergi diakui
o Riwayat ISPA disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat DM disangkal
o Riwayat gastritis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat alergi diakui
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat DM disangkal
o Anggota keluarga yang menderita penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

o Pasien seorang mahasiswa
o Biaya pengobatan ditanggung sendiri
o Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens
o Keadaan umum
o Kesadaran
o Status gizi
o Vital Sign

Tensi

Nadi

RR

Suhu

:
:
:

Baik
Compos mentis
Cukup
:
:
:
:

110/70 mmHg
76 x/menit
16 x/menit
36,5 C

o Kepala dan leher

Kepala
:
Wajah
:
Leher anterior :
Leher posterior:
Lain-lain
:

Status lokalis

Mesocephal
Simetris
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran KGB (-)
(-)

1. Telinga
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid
CAE

Dextra
Bentuk (N), benjolan (-)
Nyeri tekan tragus (-),
fistel (-), abses (-)
Nyeri tekan (-), abses (-)
Nyeri tekan (-), oedem (-)
Serumen (-), hiperemis (-),
Discharge mukopurulen (-),
Corpus alienum (-)

Sinistra
Bentuk (N), benjolan (-)
Nyeri tekan tragus (-),
fistel (-) , abses (-)
Nyeri tekan (-), abses (-)
Nyeri tekan (-), oedem (-)
Serumen (-), hiperemis (-),
Discharge mukopurulen (-),
Corpus alienum (-)

Dextra
Intak
(+)
Putih keabuan
Cekung

Sinistra
Intak
(+)
Putih keabuan
Cekung

Membran Timpani
Keutuhan
Cone of light
Warna
Bentuk

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2. Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung
Bentuk
Sekret
Mukosa
Konka : Media
Inferior
Meatus : Media
Inferior
Septum
Massa
Lain-lain

Dextra
Sinistra
Normal
Normal
Seromukous
Seromukous
Livid (+) pada konka media, konka inferior, meatus media,
meatus inferior dextra et sinistra.
Mukosa di tempat lain merah muda.
Livid, pembesaran (+)
Livid, pembesaran (+)
Livid, pembesaran (+)
Livid, pembesaran (+)
Livid (+)
Livid (+)
Livid (+)
Livid (+)
Tidak ada septum deviasi
(-)
(-)
(-)
(-)

Pemeriksaan rutin khusus :

Tes aplikasi efedrin 1%: Hasil (+), konka media dan konka inferior
mengecil
Kesan : konka media dan konka inferior dextra et sinistra oedem
Tes pengembunan : 4/6 - 4/6
Kesan : terdapat sumbatan parsial pada kedua hidung
Palatal Phenomen : Hasil (+) tampak fenomena gelap terang
Kesan : tidak ada massa di nasofaring yang cukup signifikan yang dapat
menghambat pergerakan palatum molle.

Sinus Paranasal
Dextra
Sinistra
Infraorbita
Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)
Supraorbita
Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)
Glabella
Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)
Lain-lain
Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)
Kesan : belum ada komplikasi ke sinus paranasal
3. Tenggorok
Mukosa buccal
Ginggiva
Gigi geligi
Palatum durum dan palatum molle
sekitar
Lidah 2/3 anterior
Tonsil
Ukuran
Kripte
Warna
Permukaan
Detritus
Fixative

:
:
:
:

Merah muda
Merah muda
Karies (-)
warna merah muda, sama dengan

: Merah muda

Dextra

Sinistra

T1
Tidak melebar
Merah muda
Rata
(-)
(+)

T1
Tidak melebar
Merah muda
Rata
(-)
(+)

Abses (-)
(-)

Abses (-)
(-)

Peritonsil
Lain-lain
Orofaring

Arkus faring
:
Palatum
:
Mukosa
:
Dinding posterior orofaring :

Simetris
Merah muda sama dengan sekitar
Merah muda
Merah muda, granulasi (-)

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Nasofaring

Discharge : Tidak dapat dinilai

Mukosa : Tidak dapat dinilai
Adenoid : Tidak dapat dinilai
Massa
:
Tidak ada massa di nasofaring yang cukup signifikan yang dapat
menghambat pergerakan palatum molle, pada pemeriksaan rutin khusus
hidung Palatal phenomen.
Lain-lain : Tidak ada

Laringofaring

Mukosa
Massa
Lain-lain

:
:
:

tidak dilakukan pemeriksaan

Larynx

Epiglotis
Plica vocalis
Gerakan
Posisi
Tumor
Massa
Lain-lain

D. CATATAN LAIN

:
:
:
:
:
:

tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i.
ii.
iii.
iv.

Pemeriksaan Lab Darah (eosinofilia sistemik)

Pemeriksaan Swab mukosa nasal
Tes alergi (Prick tes, Scratch test)
Pemeriksaan Lab Ig E spesifik

F. RESUME

i.

Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama
Rhinorrhea dextra et sinistra
Riwayat penyakit sekarang
o Rhinorrhea dextra et sinistra
o Trias alergi (+) (itching,sneezing,obstruksi cavum nasi)
o Residifitas + 3 tahun
o Hiposmia (+)
o Foeter ex nasi (-)
o Epistaksis (-)
o Stress emosional (-)
o Otalgia (-)
o Febris (-)
o Odinofagi (-)
Riwayat penyakit dahulu
o Riwayat alergi diakui
o Riwayat ISPA disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat diabetes mellitus disangkal
o Riwayat gastritis disangkal
Riwayat keluarga
o Riwayat alergi diakui
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat diabetes mellitus disangkal
o Riwayat keluarga yang menderita keluhan serupa disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Kesan ekonomi cukup

ii.

Pemeriksaan obyektif
1. Kepala dan leher
: Dalam batas normal
2. Telinga
: Dalam batas normal
3. Hidung
:
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Bentuk Normal
Sekret seromukous dextra et sinistra
Tampak Mukosa livid pada konka media, konka inferior, meatus
media, meatus inferior dextra et sinistra
Mukosa di tempat lain bewarna merah muda
Tampak oedem pada konka media dan konka inferior dextra et sinistra
Pemeriksaan rutin khusus
:
Tes aplikasi efedrin 1%: Hasil (+), konka media dan konka inferior
mengecil
Kesan: konka media dan konka inferior dextra et sinistra oedem
Tes pengembunan : 4/6 - 4/6

Kesan : terdapat sumbatan parsial pada kedua hidung

Palatal Phenomen : Hasil (+) tampak fenomena gelap terang
Kesan : tidak ada massa di nasofaring yang cukup signifikan yang
dapat menghambat pergerakan palatum molle.
Pemeriksaan sinus paranasal: Dalam batas normal
4. Tenggorok
: Dalam batas normal

G. DIAGNOSA BANDING
1.
2.
3.
4.

Rhinitis Alergi
Rhinitis Vasomotor
Rhinitis Medikamentosa
Non alergi Rhinitis Eosinofilia Syndrome

H. DIAGNOSA SEMENTARA

: Rhinitis Alergi

I. DIAGNOSA PASTI

: Belum ada

J. PROGNOSA

: Dubia ad bonam

K. PENATALAKSANAAN
1. Hindari kontak dengan allergen (avoidance)
2. Medikamentosa:
i. Antihistamin
ii. Dekongestan
iii. Antiinflamasi
3. Imunoterapi
4. Operatif jika terjadi komplikasi yang irreversibel

L. KOMPLIKASI
1. Polip: - cavum nasi
- sinus paranasal
2. Sinusitis paranasal
3. Otitis media: OME

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
PERIODE 26 AGUSTUS 2013 28 SEPTEMBER 2013

RHINITIS ALERGI

Pembimbing:
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
Disusun oleh:
Diana Marsha Fredy
406117081

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2013