SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIK

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat

menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia bekerja shift
2. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba dan bersedia menyerahkan Surat
Keterangan Bebas Narkoba saat dinyatakan lolos seleksi
3. Tidak sedang dalam keadaan hamil dan bersedia tidak hamil selama masa kontrak
sampai dengan tanggal 31 Desember 2016 (bagi pelamar wanita)
4. Bersedia untuk tidak terikat kontrak kerja dengan institusi lain (kecuali untuk formasi
jabatan DU, DS dan RO)
5. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari pegawai negeri atau swasta
6. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS dan atau Pegawai BLUD
7. Sanggup mengemban visi dan misi Rumah Sakit Pratama
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ....... Februari 2016

Yang membuat pernyataan,