LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Bandar Lampung,
2015
Kepada:
Yth. Responden
Di
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Umum Universitas Malahayati Bandar Lampung.
Nama

: Richad Sambera

NPM

: 10310334
Saat ini saya sedang melakukan penelitian berjudul HUBUNGAN

PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU TERHADAP PENANGANAN ANAK

KEJANG DEMAM SAAT DI

RUMAH PADA IBU PASIEN YANG

BERKUNJUNG KE RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI

LAMPUNG TAHUN 2015
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan anda untuk menjadi
responden dalam penelitian ini, selanjutnya saya mohon kesediaan anda untuk
mengisi keseluruhan pertanyaan pada kuesioner yang saya sediakan dengan
kejujuran dan apa adanya. Jawaban anda terjamin kerahasiaannya.
Apabila anda menyetujui, maka kami mohon agar anda menandatangani
lembar persetujuan menjadi responden dan mengisi kuesioner yang kami sertakan
dalam lembaran ini.
Demikianlah lembar permohonan ini saya buat, atas bantuan dan
partisipasi anda saya ucapkan terima kasih.
Peneliti

.....................................
......

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Usia

:
:

Dengan ini saya menyatakan kesediaan menjadi responden

untuk menjawab pertanyaan pada Lembar Kuesioner dengan
judul HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU TERHADAP
PENANGANAN ANAK KEJANG DEMAM SAAT DI RUMAH PADA IBU
PASIEN YANG BERKUNJUNG KE RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK
PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2015.. Saya akan menjawab semua
pertanyaan yang di berikan oleh peneliti dalam bentuk kuesioner
dengan jujur dan apa adanya.
Demikian pernyataan kesediaan yang telah saya setujui
untuk menjadi responden dari Karya Tulis Ilmiah tersebut

Bandar Lampung,
2015
Responden,

...........................................