I.

II.

Identitas Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Pekerjaan
e. MRS
f. Ruang

: Rusdi
: 53 tahun
: laki-laki
: petani
: 13 Februari 2016
: B1/Bagian Penyakit Dalam

Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang ke IGD RSUD Mattaher
Jambi dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Nyeri dirasakan di kuadran
kanan atas sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri bersifat tumpul, terus menerus
dan tidak menjalar. Os mengaku selama ini tidak memiliki keluhan apa-apa
pada bagian perutnya, tetapi sekitar 1 minggu yang lalu os merasakan nyeri
pada bagian perut kanan atas nya dan tepatnya pada hari sabtu malam os
mengaku nyeri yang dirasakan sangat hebat sehingga os tidak tahan lagi dan
memutuskan untuk pergi berobat ke RS. Nyeri perut juga disertai dengan
keluhan perut yang dirasakan agak kencang. Os juga mengeluh selalu merasa
mual. Os mengaku bila makan harus sedikit demi sedikit karena perut mudah
terasa begah akibatnya nafsu makan berkurang.
Untuk buang air besar os mengaku tidak ada keluhan. BAB hitam
disangkal. Buang air kecil sedikit seperti warna teh nyeri atau panas saat
BAK (-), darah (-), dan berpasir (-).
Os mengaku merupakan perokok aktif dari usia muda dahulu dan baru
berhenti sejak 2 bulan, os dapat menghabiskan satu bungkus rokok setiap
hari nya. Os juga mengaku suka minum jamu-jamuan karena untuk membuat
badan merasa lebih bugar dan kuat dalam bekerja sebagai petani sehariharinya dan os sudah berhenti minum jamu semenjak sakit ini. Os mengaku

waktu muda nya suka meminum alkohol dan sudah berhenti dalam beberapa
tahun ini.
Sebelumnya os berobat ke puskesmas untuk keluhannya ini tapi os
mengaku tidak ada perubahan. Os akhirnya pergi berobat ke dokter dan di
USG, oleh dokter os disarankan untuk pergi berobat ke RSUD Mattaher
Jambi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes melitus, disangkal oleh
pasien.
d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
III.

Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum :Tampak Sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis. GCS 15, E4 V5 M6
Tekanan darah :110/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Respirasi
: 18 x/menit
Suhu
:36,6 0C
2. Kulit
Warna
: Sawo Matang
Efloresensi
: Tidak ada
Jaringan parut
: tidak ada
Pertumbuhan Rambut : Merata
Turgor
: Cukup
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Pigmentasi
: tidak ada
Luka
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada

3. Kelenjar
Terdapat pembesaran KGB didaerah inguinal dekstra
4. Kepala
Bentuk Kepala
Rambut

: Normochepal
: Hitam, tidak mudah rontok, tidak ada

kebotakan
Ekspresi
Simetris muka
Deformitas
Nyeri tekan

5. Mata
Konjungtiva
Sklera
Pupil
Palpebra
Gerakan

:
:
:
:

:Anemis (+/+)
: Ikterik (+/+)
: Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)
: Tak tampak edema kanan-kiri
: Normal

6. Hidung
Bentuk
Nafas cuping hidung
Sekret
Septum
Sumbatan
Perdarahan
7. Mulut
Bibir
Lidah
Palatum

Tampak sakit sedang

Simetris
(-)
(-)

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada

: Tidak sianosis, tidak kering, tidak ada perdarahan

: Tidak kotor, tepi tidak hiperemis
: tidak ada kelainan

8. Telinga
Bentuk
:Normal
Sekret
:Tidak ada
Fungsional : Pendengaran baik
3

9. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
: Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus kordis teraba setinggi ICS V 1 cm dari garis

midklavikularis kiri, trill (-) di keempat area katup jantung

Perkusi
:
i. Batas kanan
: ICS V, lines sternalis dextra
ii. Batas kiri
: ICS V, 1 cm lateral dari garis midklavikularis
sinistra
iii. Batas atas
: ICS III, linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

10. Pemeriksaan Paru

Inspeksi
: Bentuk simetris, pergerakan dada simetris penggunaan

otot bantu nafas (-)

Palpasi
: Pergerakan dada simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-)

11. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tidak simetris ( kanan atas tampak lebih menonjol), spider
nevi (-), jaringan parut (-), spider nevi (-)
Palpasi : supel, defans muskuler (-). Pada kuadran kanan atas
teraba massa konsistensi keras, permukaan bernodul/berbenjol dan
nyeri tekan (+). Teraba pembesaran hepar, dimana 2-3 jari dibawah
arcus costae, dengan tepi tumpul. Teraba pembesaran limpa di
schuffner 3, tepi tumpul, permukaan rata, komnsistensi lunak, dan
nyeri tekan (-). Undulasi (-). Nyeri tekan supra pubis (-)
Perkusi : timpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
12. Ekstremitas

Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), kekuatan otot normal, tidak ada
lumpuh.
IV.

Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan penunjang dari RS Raden Mattaher Jambi
1. Darah Rutin (13 Februari 2016)
Jenis
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
GDS

Hasil
12,5
4,36
11,9
36,4
437
89

Normal
(3,5-10,0.103/mm3)
(3,80-5,80.106/mm3)
(11,0-16,5 g/dl)
(35,0-50,0 %)
(150-390.103/mm3)
(< 200 mg/dL)

2. Kimia Darah (13 Februari 2016)

Jenis
Ureum

Hasil
43,0

Kreatinin

0,9

Normal
15 - 39 mg/dL
L : 0,9 - 1,3 mg/dL
P : 0,6 - 1,1 mg/dL

3. Pemeriksaan Elektrolit
Jenis
Natrium (Na)
Kalium (K)
Chloride (Cl)
Calcium (Ca)

Hasil
133,35
4,50
90,15
1,31

Normal
135-148
3,5-5,3
98-110
1,19-1,23

4. Pemeriksaan USG Abdomen di RSUD Kabupaten Tebo

Kesan :
- Massa intra lumen di dawrah rektrosigmoid curiga suatu
-

keganasan
Multiple nodul di hepar dan limpa sugestif suatu proses
metastasis

Limfadenopathy multiple, di paraaorta, para iliaka dan

sekitar usus

V.

VI.

Diagnosis
A. Diagnosa Kerja
Primer
Sekunder
B. Diagnosa Banding
Abses hepar

Tatalaksana
Edukasi kepada pasien tentang hepatoma, penyebab hepatoma, dan hal yang

VII.

: Hepatoma
:-

perlu diperhatikan ataupun diperiksa

Domperidone 3x1 10 mg
OMZ 2x1 amp
Mucogard 3x1 C

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Albumin, globulin
HbsAg, anti HCV
USG Abdomen