RESPONSI

EPILEPSI
Pembimbing :
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S
Disusun oleh :
Annisa Kinanti Asti
Intan Ayu P
A.A Bulan Ginitri
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSD. dr. SOEBANDI JEMBER
2016

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. WK

Jenis Kelamin
Umur

: Laki-laki

: 20 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat
Jember

: Krajan II, Karang Duren, Balung,

No Reg

: 104849

Tanggal Pemeriksaan

: 15 Februari 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan kejang 2 kali yaitu 6 hari yang lalu
(Selasa, 9 Februari 2016) dan 3 hari yang lalu (Jumat, 12
Februari 2016) yang terjadi sekitar 5 menit. Pasien tidak sadar
saat kejang, dan sadar kembali setelah kejang. Sebelumnya,
pasien kejang pada bulan November 2015. Keluhan ini muncul
sejak 4 tahun terakhir, dimana setiap bulan pasien selalu
kejang, Menurut ayah pasien saat kambuh pasien kejang
paling lama selama 10 menit, setiap kejang badan pasien
terlihat kaku, kemudian tangan dan kakinya bergerak-gerak,
dan langsung tertidur sebentar hingga kemudian sadar
kembali. Pasien rutin kontrol ke RSD Balung sebelumnya,
karena masih sering kambuh pasien memeriksakan diri ke RSD
dr Soebandi sejak Desember 2015 dan kontrol setiap bulan

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma kepala disangkal
Riwayat Infeksi telinga disangkal
Riwayat Gangguan Kongenital disangkal
Riwayat Kejang Demam pada saat kecil (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Kejang pada keluarga disangkal

 Riwayat Pengobatan
Kutoin tab. 100 mg
Vitamin C

3 x 1 tab
1 x 1 tab (0-1-0)

Keadaan Psikososial
Pasien bekerja sebagai pelayan di cafe dan memiliki
penghasilan sendiri. Pasien tinggal serumah dengan
ayah dan ibunya. Hubungan pasien dengan keluarga
cukup baik. Pasien mengaku tidak sedang dalam
masalah yang berat. Ibu pasien mengatakan pasien
adalah orang yang aktif dan mempunyai banyak teman.

STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/m
RR
: 20 x/m
Suhu
: 36,4 C
BB
: 68 kg

 Kepala
Bentuk
: normocephal
Mata
Sklera
: ikterik (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Telinga/Hidung
: telinga : sekret (-); hidung :
sekret (-)
Mulut
: dbn
Lain-lain
: dbn
Leher
Pembesaran KGB
: tidak ditemukan
Bendungan Vena
: tidak ditemukan
Lain-lain
: dbn

 Thorax
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
D

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis tidak teraba
: redup di D :
Intercostal space II sampai IV Linea Parasternal
redup di S :
Intercostal space II Linea Para Sternalis Sinistra
sampai Intercostal space V Midclavicula S

(batas jantung terkesan normal)

Auskultasi
: S1S2 tunggal
Paru-paru
Inspeksi : simetris +/+
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba +
normal/+ normal
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

 Abdomen
Hepar
Limpa
Ekstremitas
Superior
Inferior

: tidak teraba
: tidak teraba
: akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+, edema -/-

STATUS NEUROLOGIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Kualitatif
: compos mentis
Kuantitatif : GCS 4-5-6
Pembicaraan
Disarthria : Monoton
: Scanning
: Afasia
: Motorik : -, Sensorik -,
Amnestik/anomik -/-

 Kepala
Asimetri
: tidak ditemukan
Sikap Paksa: tidak ditemukan
Tortikolis
: tidak ditemukan
Muka
Mask
: tidak ditemukan
Myopatik
: tidak ditemukan
Full Moon : tidak ditemukan

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku Kuduk
: Kernig

:-

Brudzinski I
: Brundzinski II
: Laseque test
:-

2. SYARAF OTAK
KIRI

N.I

KANAN

Hypo/anosmia

Parosmia

Halusinasi

N.II
KIRI

KANAN

Visus

6/60 (dalam ruang

terbatas

6/60 (dalam
ruang terbatas

Lapang Pandang

dbn

dbn

Melihat warna

dbn

dbn

N III, N IV, N VI
KIRI
Kedudukan bola
mata

KANAN

Sentral

Sentral

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

Eksophthalmos

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Celah mata
(Ptosis)

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Pergerakan bola
mata
Ke nasal
Ke temporal atas
Ke bawah
Ke atas
Ke temporal
bawah

Pupil
KIRI

KANAN

Bentuk

Reguler

Reguler

Lebar

3 mm

3 mm

Perbedaan lebar

Refleks cahaya
langsung

Refleks cahaya
konsensual

N. V
KIRI

KANAN

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Cabang sensorik
I
II
III

dbn
dbn
dbn

dbn
dbn
dbn

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensual

Cabang motorik
Otot maseter
Otot temporal
Otot pterygoideus int/ext
Kekuatan otot saat
menutup mulut

N VII
Waktu diam
Kerutan dahi : simetris
Tinggi alis : simetris
Sudut mata : simetris
Lipatan nasolabial : simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : kedua mata kanan dan kiri dapat
menutup
Mencucu/bersiul : simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah : dbn
Hiperakusis : -/ Sekresi air mata : tidak dilakukan

N VIII
Vestibular
Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus aureaum
Tes kalori
Choclear
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif

KIRI

KANAN

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak ada
lateralisasi
+
Sama dengan
pemeriksa
-

Tidak ada
lateralisasi
+
Sama dengan
pemeriksa
-

N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : suara
biasa
Kedudukan arcus pharynx
: simetris
Kedudukan uvula
: di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula: simetris
Detak jantung
: 82 x/m
: + normal
Menelan
Bising usus
: + normal
Bagian sensorik
Pengecapan 1/3 belakang lidah : dbn

 Refleks-refleks
Refleks occulo-cardiac
: 82 x/m --> 78
x/m
Refleks carotico-cardiac
: tidak dilakukan
Refleks muntah
:+
Refleks palatum-molle
:+

 N.XI
KIRI

KANAN

Mengangkat bahu

Memalingkan
kepala

N.XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat
Waktu gerak

: Simetris
: Simetris

EXTREMITAS
A. SUPERIOR
1. Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-),
deformitas ( -)
2. Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal
(+)

3. Motorik
Kekuatan otot
Lengan
Kanan
Kiri
- M. Deltoid (abduksi lengan atas)
:5
- M. Biceps (flexi lengan bawah)
:5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :5
- Flexi sendi pergelangan tangan
:5
- Extensi sendi pergelangan tangan :5
- Membuka jari-jari tangan
:5
- Menutup jari-jari tangan
:5
Tonus otot
: dbn
Refleks fisiologis:
Biceps : (+) Normal
Triceps : (+) Normal
Refleks patologis : Hoffman (-)
Tromner (-)

5
5
5
5
5
5
5

4. Sensibilitas
Kanan
Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : Normal
Normal
- Rasa suhu(panas/dingin): Normal
Normal
- Rasa raba ringan
: Normal
Normal
Propioseptik
- Rasa getar
: Normal
Normal
- Rasa tekan
: Normal
Normal
- Rasa nyeri tekan
: Normal
Normal
- Rasa gerak dan posisi : Normal
Normal

B. INFERIOR
1. Inspeksi
2. Palpasi
(-)

: atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

: nyeri tekan (-), konsistensi kenyal

3. Motorik
Kekuatan otot
Tungkai
Kanan
Kiri
Flexi articulatio coxae (tungkai atas) :
Extensi articulatio coxae (tungkai atas):
Flexi sendi lutut (tungkai bawah): 5
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5
Flexi plantar kaki
: 5
Extensi dorsal kaki
: 5
5
Gerakan jari-jari
: 5
5

5
5
5

5
5
5

Kanan

Kiri

Tonus otot :
Normal
Normal
Refleks fisiologis: Knee
(+) Normal
(+)
Normal
Achilles
(+) Normal
(+) Normal
Refleks patologis:
Babinsky :
(-)
(-)
Chaddok:
(-)
(-)
Openheim :
(-)
(-)
Gordon :
(-)
(-)
Gonda :
(-)
(-)
Scaeffer :
(-)
(-)

4. Sensibilitas
Kanan
Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial
: Normal
Normal
- Rasa suhu (panas/ dingin) : Normal
Normal
- Rasa raba ringan
: Normal
Normal
Propioseptik
- Rasa getar
: Normal
Normal
- Rasa tekan
: Normal
Normal
- Rasa nyeri tekan
: Normal
Normal
- Rasa gerak dan posisi
: Normal
Normal
Enteroseptik
- Referred pain
: (-)
(-)

 FUNGSI LUHUR
Apraksia
:(-)
Alexia
:(-)
Agraphia
:(-)
Acalculia
:(-)
Finger agnosia
:(-)
Membedakan kanan dan kiri
:(+)
REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks
Snout refleks
Sucking refleks
Palmo-mental refleks

:
:
:
: (-

SISTEM VEGETATIF
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat

:(+)
:(+)
: tidak dilakukan

(-)
(-)
(-)
)

RESUME
o Pasien laki-laki (20 tahun)
o Pasien mengatakan kejang 2 kali yaitu 6 hari yang
lalu dan 3 hari yang lalu
o Lama kejang 5 menit
o Pasien tidak sadar saat kejang, selama ini kejang
paling lama selama 10 menit, setiap kejang badan
pasien terlihat kaku, kemudian tangan dan
kakinya bergerak-gerak, dan langsung tertidur
sebentar hingga kemudian sadar kembali.
o Kejang sebelumnya: November 2015. Muncul
sejak 4 tahun terakhir, setiap bulan pasien selalu
kejang
o Pasien lahir normal tanpa cacat/kelainan bawaan.
Riwayat trauma kepala (-), riwayat kejang demam
(+). Riwayat keluarga mempunyai kejang (-)

Status Interna Singkat

Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu Axilla : 36,4 C
RR
: 20 x/ menit

STATUS NEUROLOGIS
1. GCS

: 4 -5-6

2. Meningeal sign
3. N. Cranialis
+/+,

: KK (-), K (-), L (-), BI (-), BII (-)

: N.III : Pupil isokor, Reflek cahaya
3mm/3mm, ptosis -/-

N. VII: diam/gerak : simetris / simetris

N. XII: diam gerak : simetris / simetris
4. Motorik :
KO 555

555
555

TO normal
555

normal

normal normal

RF :BPR + N +
TPR
+N
KPR
+N
APR
+N

N
+
+
+
O
G
G
S

RP :
N
N
N
-

H
T
B
C

5. Sensorik : dBn
6. Otonom : BAK (+) : Inkontinensia/Retensio uri (-)
BAB (+) : Inkontinensia/Retensio alvi (-)
7. CV : dBn

DIAGNOSA
Diagnosa Klinik
Diagnosa Topis

: Konvulsi
:

Diagnosa Etiologis
Grandmal

: General Epilepsi tipe

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi :
Fenitoin tab. 100 mg
3 x 1 tab
Vitamin C
1 x 1 tab (0-1-0)
Hindari faktor pencetus kejang
Pemeriksaan EEG

PROGNOSIS
Dubia ad bonam