Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
Umur
Jabatan
.

:
: 23 Tahun
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membeli sebidang tanah Milik Adat seluas
15.554 m2 Yang terdiri dari Leter C. No. 86 Persil. 47b/DII atas nama Adang bin Endjuh dan
Leter C. No. 828 Persil 42a/D.IV atas nama Keta bin Madsalim yang terletak di :
a.
b.
c.
d.

Jalan, Nomor, RT/RW


Kelurahan
Kecamatan
Kota

: Blok Pengkolan
: Cibeber
: Cimahi Selatan
: Cimahi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Cimahi, 3 Oktober 2014

Anda mungkin juga menyukai