CASE REPORT

Disusun Oleh:
ARYA UTAMA
1102009043

PEMBIMBING:
dr. ISA M. NOOR, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
Fakultas Kedokteran YARSI

STATUS ILMU JIWA

Nomor rekam medis

Nama pasien
Nama dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat Perawatan
I.

II.

:: Tn.AR
:
: 17 Juli 2014
: datang sendiri
:-

IDENTITAS WBS
Nama

: Tn. AR

Tempat & tanggal lahir

: Yogyakarta, 16 Februari 1984

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1 psikologi

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

Status perkawinan

: belum menikah

Pekerjaan

: menejer perusahaan swasta

RIWAYAT PSIKIATRI
Dilakukan autoanamnesis pada Kamis, 17 Juli 2014.

A. KELUHAN UTAMA
Tn.AR datang ke RS karena merasa sedih berlebihan

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke RSJ soeharto heerdjan karena merasa sedih berlebihan dan sering
berdebar-debar. Keluhan ini sudah dirasakan kurang lebih sejak 3 minggu SMRS.
Menurut pasien keluhan ini mulai dirasakan sejak terdapat konflik dengan bawahannya
yang seorang wanita yang ternyata juga disukai pasien. Sejak terjadi konflik tersebut
pasien sering menangis sendiri dikamarnya, selain itu pasien juga mengalami gangguan
tidur yaitu sering terbangun pada malam hari tanpa alasan yang jelas. Pasien mengaku
sejak 1 minggu setelah terjadi gejala pasien sulit untuk melakukan aktivitasnya seperti
2

biasa terutama bekerja, pasien juga merasakan perasaan putus asa bahkan mengaku
pernah tercetus keinginan bunuh diri dengan menggunakan pisau walaupun tidak pernah
dialakukan.
Pasien juga mengalami gejala berdebar-debar terutama pada saat minum obat dan
pada saat tempat bergoyang dan di tempat yang tinggi, keluhan ini sudah mulai terjadi
pasca terjadi gempa di yogyakarta mei tahun 2006. Selain berdebar-debar pasien juga
mengaku mengalami gejala seperi berkeringat banyak dan sulit menelan saat serangan
datang.
Keluhan seperti mendengar bisikan atau melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat
orang lain, atau mencium bau-bau disangkal pasien.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Pasien berkata pernah berobat sebelumnya di RS di daerah bogor akibat keluhan
yang sama dan

sempat diberi obat lalu membaik namun setelah itu pasienn

memutuskan untuk berhenti minum obat secara sepihak karena sudah merasa baik.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah merasa atau mengetahui memiliki penyakit kronis seperti
hipeertensi atau DM. dan tidak diketahui hasil dari pemeriksaan sebelumnya
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan dia tidak pernah menggunakan rokok, alcohol atau obat- obatan

4. Riwayat Perjalanan Penyakit

2007 2010

Tidak terdapat gangguan

setelah berobat di bogor

2013 Agustus
terkadang merasa
berdebar-debar,
berkeringat dan sulit
menelan

Merasa sedih berlebihan,

sering menangis sendiri
dikamar, terkadang merasa
berdebar-debar, berkeringat
dan sulit menelan

Berhenti minum
obat sepihak

2 2014

2013 september

Merasa sedih berlebihan, sering

menangis sendiri dikamar,
terkadang merasa berdebar-debar,
berkeringat dan sulit menelan
3

D.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien mengatakan tidak ada gangguan secara fisik
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak (0-11 tahun)
Pasien mengatakan mempunyai banyak teman dan sering bermain dengan mereka
b. Masa Remaja (12-18 tahun)
Pasien mengatakan ia tidak ada masalah dalam sekolah dan pergaulannya
c. Masa Dewasa (> 18 tahun)
Pasien mengatakan sebelumnya tinggal di yogyakarta melanjutkan SMA serta
kuliah S1 tanpa ada masalah.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat bersekolah dari SD , SMP, SMA, dan S1 psikologi
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan sulit bekerja bila saat terjadi serangan akibat tidak dapat
berkonsentrasi

5. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan tidak ada masalahh dalam menjalankan perintah agamanya
6. Riwayat Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien tidak memiliki masalah dengan lingkungan sekitarnya, pasien juga mengaku
belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

Warna abu-abu : menunjukan penderita penyakit

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Tampak sesuai umur, tubuh cukup berisi, kulit putih. Pada saat dilakukan wawancara,
pasien tampak melakukan perawatan diri dengan baik, postur baik, dan tampak tenang
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik: Tidak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara: Tn. AR duduk tenang
b. Selama wawancara: Tn. AR tampak tenang, tidak banyak melakukan gerakangerakan.
c. Sesudah wawancara: Tn. AR pergi meninggalkan poliklinik dengan tenang
4. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif dan penuh perhatian
5. Pembicaraan:
a. Cara berbicara: bicara spontan dan suara sedang kecepatan lambat
b. Gangguan berbicara: tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood)

: Terdepresi

2. Afek

: Sesuai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a.
b.
c.
d.

Halusinasi
Ilusi
Deperesonalisasi
Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan
3. Kecerdasan
4. Konsentrasi
5. Orientasi
a. Waktu
b. Tempat
c. Orang
6. Daya ingat

:
S1
2. Pengetahuan umum
:
Baik
:
cukup baik
:
:
:

Baik

baik
baik
baik

a. Tingkat:
Jangka panjang : baik (dapat menceritakan kehidupan masa kecil)
Jangka pendek : baik (dapat menyebutkan menu makan tadi pagi)
Segera
: baik ( Mengetahui nama pemeriksa)
7. Pikiran abstraktif
: tidak diketahui
8. Visuospasial
: tidak diketahui
9. Bakat kreatif
: tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
o Produktifitas
o Kontinuitas
o Hendaya bahasa
2. Isi pikir

: Baik
: Asosiasi baik, koheren
: Tidak ada

o
o
o
o
o
o
o

Preokupasi dalam pikiran

Waham
Obsesi
Fobia
Gagasan rujukan
Gagasan pengaruh
Ide Bunuh Diri

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tempat tinggi dan bergoyang
: Tidak ada
: Tidak ada
: ada : mengiris pergelangan tangan dengan pisau

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan
perilaku yang agresif.

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Daya nilai realitas

: Baik
: Baik
: Baik

H. TILIKAN
Derajat 5 , karena pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan juga mengetahui
penyebabnya namun tidak menggunakan pengetahuan tersebut untuk mencegah
penyakitnya.
I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Pernafasan dan suhu
6. Sistem kardiovaskular
7. Sistem respiratorius
8. Sistem gastrointestinal
9. Extremitas

: Baik
: Compos Mentis
: tidak dilakukan
: 76 kali/menit
: 14 kali/menit, suhu tidak dilakukan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
7

Mata & pupil

Motorik

: isokor kanan kiri

: baik

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien memiliki gejala sedih berlebihan, sering menangis sendiri di kamar, merasa
putus asa, mengalami gangguan konsentrasi, sering terbangun malam hari tanpa alasan
jelas, pasien juga mengalami gejala berdebar-debar, sulit menelan, dan banyak
berkeringat dikondisi tertentu.

VII.

FORMULA DIAGNOSTIK

Aksis I:
Susunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna maka kasus ini termasuk:
1. Gangguan kejiwaan, berupa rasa sedih berlebihan serta rasa takut dalam kondisi
tertentu bersamaan dengan episode depresi.
2. Gangguan Mental Non-Organik dapat disingkirkan , karena:
Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan fungsi intelektual
Tidak terdapat penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan
gangguan jiwanya.
3. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat dapat disingkirkan berdasarkan:
Data laporan individu dan keluarga
4. Menurut PPDGJ III :
F 33.1 Gangguan deperesi berulang, episode kini sedang,
F 40 gangguan Anxietas fobik

karena dalam diagnostik :

Memenuhi kriteria depresi sedang.

Sebelumnya pernah mengalami episode depresi
Sering merasa ketakutan pada situasi yang sebenarnya tidak berbahaya
Bersamaan dengan episode depresi

Aksis II
8

Tidak terdapat gangguan keperibadian.

Aksis III
Tidak terdapat penyakit organik
Aksis IV
Problem psikososial dan lingkungan kasus ini adalah
-

Masalah keluarga: Masalah pendidikan: Masalah pekerjaan: pasien memiliki konflik dengan bawahannya seorang wanita yang

disukainya
Masalah sosial: -

Aksis V
Current GAF scales 61- 70 (gejala sedang, disabilitas sedang)
VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F 33.1, F 40
Aksis II :Tidak didapatkan RM, dan tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian
Aksis III : Tidak didapatkan penyakit organik
Aksis IV : Masalah dalam lingkungan pekerjaan .
Aksis V : Current Global Assessment Functional (GAF) Scale 61- 70

IX.

PROGNOSIS

F 33.1

F 40

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

X.

: Ad bonam
: Ad bonam
: Dubia ad bonam

DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
b. Psikologis
c. Sosial/Keluarga

XI.

Ad vitam
: Ad bonam
Ad Functionam : Ad bonam
Ad sanactionam : Dubia Ad malam

:: Ada (sedih berlebihan dan ketakutan di saat tertentu)

: Ada (masalah di tempat kerja)

TERAPI

PSIKOFARMAKA:
1. Clobazam 1 x 10 mg
2. Fluoxetine 1 x 20mg
3. Clozapine 1x25 mg (0-0-1)

PSIKOTERAPI:

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan

Meyakinkan pasien kalau semua dapat teratasi dan dia dapat mengatasi masalahnya

Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif

Menghimbau untuk kontrol teratur dan pengobatan yang rutin

10