Laporan Jaga 15

September 2015
Wahyu Adi Kurniawan
Wenny Rachmita Muhti

IDENTITAS
Nama

: Tn. Sy
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin :laki - laki

KELUHAN UTAMA

Datang ke IGD RSUD Kota Dumai pukul

18.30 wib rujukan dari puskesmas dumai
barat dengan nyeri dada post trauma
sengatan listrik 5 hari yll.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pukul 18.30 wib pasien datang ke IGD RSUD Kota Dumai

Rujukan dari puskesmas Dumai Barat dengan keluhan
nyeri dada post trauma sengatan listrik 5 hari yang lalu.
5 hari yang lalu pasien terkena sengatan listrik di salah
satu gardu listrik di daerah tempat tinggal pasien.
Pasien sempat tidak sadarkan diri ketika dibawa ke
puskesmas. Saat itu pasien sempat ingin dirujuk ke
RSUD kota dumai tetapi keluarga menolak dan meminta
PAPS. Selama 5 hari pasien hanya dirawat di rumah.
1 hari SMRS pasien mengeluhkan dadanya tarasa sakit,
pasien kembali berobat ke puskesmas dan kemuadian
dirujuk ke RSUD.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien

tidak pernah mengalami hal

seperti ini sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: tampak sakit sedang

Kes
: CM
Tanda Vital : BP
: 130/80 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 22x/mnt
Temp : 36,6 C

STATUS GENERALIS
Kepala

leher : dalam batas normal

Thorax
: status lokalis
Abdomen : dalam batas normal
Ektremitas : status lokalis

STATUS LOKALIS
Regio thorakal sinistra : eritema (+)
luka bakar derajat 1
Regio Antebrachium : terdapat luka
termal, eritema (+), luka bakar derajat
2
Regio femur dekstra, sinistra bagian
medial : terdapat luka termal eritema
(+) luka derajat 2

DIAGNOSIS
Combutio

grade II etc Trauma termal

5 hari yll + trauma thorak

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Darah rutin :
Hb
: 15,3 gr/dl
Lekosit
: 9.100
Trombosit : 255000
Ekg: tidak ada kelainan
Rontgen thorak : tidak ada kelainan

TATALAKSANA Di IGD
3 liter
IVFD RL 30 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolak 30 mg/12 jam
O2

Konsul dr. Zulhendri,

Rawat di IRNA B

Sp.B

Terima kasih

IDENTITAS
Nama

: Tn. S
Umur : 34 tahun
JK : Laki-laki

KELUHAN UTAMA
Datang ke IGD RSUD Kota Dumai
pukul 21.45 wib dengan keluhan
nyeri pada perut kanan bawah sejak
1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pukul 21.45 wib pasien datang ke IGD RSUD Kota

Dumai dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 1 hari yang lalu . Nyeri dirasakan terus
menerus. 1 minggu yang lalu pasien sering
merasakan nyeri
di sekitar pusat yang hilang
timbul. Pasien sempat berobat ke puskesmas dan
keluhan tersebut hilang.
Sejak 1 hari ini nyeri lebih dirasakan pasien di perut
kanan bawah, nyeri seperti ditusuk - tusuk, terus
menerus, semakin nyeri bila pasien batuk.
Pasien mengeluh demam, nafsu makan menurun,
mual dan muntah sebanyak 1 x ketika pasien
makan.

NEXT..
Riwayat

sakit maag tidak ada

BAB dalam batas normal, tidak ada
keluhan BAB cair, atau kesulitan BAB.
Pasien tidak mengalami keluhan BAK,
BAK tidak pernah keruh, berpasir atau
berwarna merah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien

tidak
pernah
mengalami
gangguan seperti ini sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: tampak sakit sedang

Kes
: CM
Tanda Vital : BP
: 110/70 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 22x/mnt
Temp : 38,6 C

STATUS GENERALIS
Kepala

leher

normal
Thorax paru
normal
Thorax jantung
normal
Ektremitas
normal

: dalam batas
: dalam batas
: dalam batas
: dalam batas

STATUS LOKALIS
Regio abdomen :
Inspeksi

: distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Nyeri lepas (-)
Rovsing sign (+)
Defense muscular (-)
Nyeri ketok ginjal
: (-/-)
Obturator sign : (-)
Psoas sign : (-)

SKOR ALVARADO
Migrasi

nyeri :
Anoreksia : 1
Mual muntah :
Nyeri tekan :
Nyeri lepas :
Demam : 1
Leukositosis :
Shift to left: 0
SKOR

1
1
2
0
2

: 8 Appendicitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM:

Darah rutin :
Hb
: 12,3 gr/dl
Lekosit : 13200
Trombosit : 255000

DIAGNOSA
Appendictitis

akut

TERAPI DI IGD:

IFVD RL 16 tpm
Inj IV ceftriaxon 1 gr/12 jam
Konsul dr. Zulhendri, Sp.B
Rawat IRNA B

TERIMA KASIH