Prescas Ulkus Duodenum
Prescas Ulkus Duodenum
193
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa : Jasreena Kaur Sandal
NIM
: 11-2011-165
Dokter Pembimbing:
Tanda Tangan:
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Tn.K
Suku bangsa
: Indonesia
Status perkawinan
: Sudah Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: SMA
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dengan Tn K.Tanggal 29 Mei 2014.Jam 1230 WIB.
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sakit perut kanan atas yang kemudian ke seluruh perut yang menjalar hingga ke
punggung sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak dua hari SMRS pasien mengeluh sakit perut kanan atas yang kemudian berpindah
keseluruh perut.Sakit terus menerus dan menjalar ke punggung.Sejak seminggu SMRS,pasien
mengeluh mual terus,tidak disertai muntah dan juga kembung.Pasien mengeluh sakit ulu hati
sejak seminggu yang lalu,membaik setelah makan.Pusing dan lemas ada.Setelah masuk ke rumah
sakit,dan dipasang NGT,produksi NGT terdapat darah segar.BAK anyang-anyangan dan terasa
sakit sejak 1 minggu lalu,namun tidak ada darah.
6 bulan SMRS pasien pernah BAB hitam sebanyak 3 kali,keras berbau busuk dan disertai lendir.
Sebulan yang lalu pasien pernah mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati.
Pasien mengatakan ada riwayat suka mengonsumsi jamu dan obat-obatan NSAID.
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar
( - ) Malaria
( +) Cacar air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan
( - ) Campak
( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
( - ) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis
( + ) Gastritis
( - ) Neurosis
( + ) Tuberkulosis
( - ) Batu Empedu
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur (tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan
Penyebab
Kesehatan
meninggal
Meninggal
Tidak diketahui
Meninggal
Tidak diketahui
Meninggal
Tidak diketahui
Meninggal
Tidak diketahui
Ayah
Meninggal
Tidak diketahui
Ibu
Meninggal
Tidak diketahui
Saudara
4 bersaudara
Sehat
Tidak diketahui
Anak- Anak
5 orang anak
Sehat
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Hubungan
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( + ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
( + ) Lain-lain (hematoma)
Kepala
( - ) Trauma
( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop
Mata
( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Sekret
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
( - ) Kehilangan pendengaran
( + ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma
( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret
( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir
( - ) Lidah
( - ) Gusi
( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput
( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan
Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri leher
( - ) Nyeri dada
( - ) Sesak nafas
( -) Berdebar
( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe
( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
( +) Rasa kembung
( - ) Wasir
( + ) Mual
( - ) Mencret
( + ) Muntah
( +) Tinja darah
( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan
( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( ) Pendarahan
( ) lain-lain
Haid
( - ) Haid terakhir :
( - ) Jumlah dan lamanya :
( - ) Menarche :
( - ) Teratur
( - ) Nyeri
( - ) Gejala Kilmakterium
( - ) Gangguan haid
( - ) Pasca menopause
( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi
( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah.
( - ) Hipo / hiper-esthesi
( - ) Kejang
( - ) Pingsan
( - ) Afasia
( - ) Kedutan (Tick)
( - ) Amnesia
( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain
Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi
( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
: 72 kg
: 72 kg
: 69 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
(Tidak ditanyakan)
Tempat lahir : ( + ) Di rumah
( ) Rumah Bersalin
( ) RS Bersalin
( ) Bidan
( + ) Dukun
( - ) Campak
( - ) DPT
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis
( - ) Polio
( - ) BCG
( - ) Tetanus
( ) Lain-lain
: 3 kali/hari
Jumlah/Hari
: 1 porsi
Variasi/Hari
: Bervariasi-nasi,sayur,lauk (tempe,ikan,ayam)
Nafsu makan
: Baik
Pendidikan
( ) SD
( ) SLTP
( - ) Universitas
( - ) Kursus
( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
( - ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: Sedang
Pekerjaan
: Bekerja
Keluarga
Lain-lain
: -
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
160 cm
Berat Badan
69 kg
Tekanan Darah
130/90 mmHg
Nadi
72 x/menit
Suhu
36.0 C
Pernafasaan
18 x/menit torakoabdominal
Keadaan gizi
Cukup (IMT=26.9)
Kesadaran
Compos mentis
Keadaan Umum
( - ) Akademi
Sianosis
Tidak ada
Udema umum
Tidak ada
Habitus
Piknikus
Cara berjalan
Wajar
Mobilitas (aktif/pasif)
Aktif
Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
: Wajar
Alam Perasaan
: Biasa
Proses Pikir
: Wajar
Kulit
Warna
: Sawo matang
Effloresensi
: Tidak ada
Jaringan Parut
Pigmentasi
: Merata
Lembab/Kering : Kering
Suhu Raba
: Normal
Keringat
: Umum (-)
Turgor
: Normal
Ikterus
: Tidak ada
Oedem
: Tidak ada
Setempat (-)
Lapisan Lemak
: Merata
Lain-lain
: Tidak ada
Lipat paha
Kepala
Ekspresi wajah : Normal,wajar
Simetri muka
Rambut
: Merata, putih
: Simetris
Mata
Exophthalamus
: Tidak ada
Enopthalamus
: Tidak ada
Kelopak
: Edema (-/-)
Lensa
Konjungtiva
: Anemis (+/+)
Visus
: Tidak dinilai
Sklera
: Ikterik ( -/-)
Gerakan Mata
: Normal
jernih
Deviatio Konjugate
Nistagmus
: Tidak ada
: Tidak ada
Telinga
Tuli
Lubang
: Lapang (+/+)
Penyumbatan
: Tidak ada
Serumen
: Ada (+/+)
Pendarahan
: Tidak ada
Cairan
Tonsil
: T1-T1,tenang
Mulut
Bibir
Langit-langit
: Tidak bercelah
Bau pernapasan
: Tidak khas
Gigi geligi
Trismus
: Tidak ada
Faring
: Tidak hiperemis
Selaput lendir
: Normal
Lidah
: Tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5 -2 cmH20
Kelenjar Tiroid
Deviasi trakea
: Tidak ada
Dada
Bentuk
: Simetris,
Paru-Paru
Inspeksi
Kanan
Kiri
Palpasi
Kanan
Kiri
Perkusi
Kanan
Depan
simetris dalam keadaan statis
dan dinamis.
simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Sonor di kedua lapangan paru.
Auskultasi
Kiri
Kanan
Kiri
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: Teraba pulsasi, +2
Arteri Karotis
: Teraba pulsasi, +2
Arteri Brakhialis
: Teraba pulsasi, +2
Arteri Radialis
: Teraba pulsasi, +2
Arteri Femoralis
: Teraba pulsasi, +2
Arteri Poplitea
: Teraba pulsasi, +2
: Teraba pulsasi, +2
: Teraba pulsasi, +2
Perut
Inspeksi
Palpasi
: Hati
Perkusi
: Ginjal
: Kandung empedu
: Lain-lain
: Tidak ada.
Auskultasi
Kanan
Kiri
Otot
-Tonus
Normotonus
Normotonus
-Massa
Tiada kelainan
Tiada kelainan
Sendi :
Gerakan :
Aktif
Aktif
Kekuatan :
+5
+5
Oedem :
Tidak ada
Tidak ada
Kanan
Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Varises :
Tidak ada
Tidak ada
- Massa :
Sendi
Normotonus
Normotonus
Nyeri (-)
Nyeri (-)
Gerakan
Aktif
Aktif
Kekuatan :
+5
+5
Oedem :
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain :
(-)
(-)
Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Patologis
Kanan
Positif ,+2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Tidak dilakukan
Negatif
Kiri
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Tidak dilakukan
Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Laboratorium 18 Mei 2014 jam 1221
Hematologi dan Hemostatis
Hematologi
Hb
: 5.0 g /dl
12,0 14,0
Leukosit
: 7880 /uL
5 000- 10 000
Trombosit
Hematokrit
: 17.9 %
Eritrosit
: 2.74 juta/uL
36- 42
Index Eritrosit
MCV
: 65 fL
80-100
MCH
: 18 pg
26-34
MCHC
: 28 %
32-36
Elektrolit
Natrium (N)
137 mEq/L
135-150
Kalium (K)
3.6
3.6-5.5
Clorida (Cl)
104
94 -111
121 mg/dL
<140
AST (SGOT)
14 u/l
<40
ALT (SGPT)
12
<41
Ureum
22 mg/dL
15-50
Kreatinin
0.77 mg/dL
0.6-1.3
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu
Fungsi Liver
Fungsi Ginjal
Hb
: 6.8 g /dl
12,0 14,0
Leukosit
: 5890 /uL
5 000- 10 000
Trombosit
Hematokrit
: 21.9 %
36- 42
Eritrosit
: 3.22 juta/uL
Hb
: 8.7 g /dl
12,0 14,0
Leukosit
: 6790 /uL
5 000- 10 000
Trombosit
Hematokrit
: 27.9 %
36- 42
Eritrosit
: 3.89 juta/uL
4.64 g/dL
6.2-8.4
Albumin
3.02 g/dL
3.5 -5.2
Globulin
1.62
1.5 -3.0
Hb
: 9.9 g /dl
12,0 14,0
Leukosit
: 5519 /uL
5 000- 10 000
Trombosit
Hematokrit
: 30.4 %
36- 42
Eritrosit
: 4.29 juta/uL
Fungsi Liver
AST (SGOT)
16 u/l
<40
ALT (SGPT)
14
<41
Protein Total
5.11 g/dL
6.2-8.4
Albumin
2.94 g/dL
3.5 -5.2
Globulin
2.17
1.5 -3.0
Hb
: 11.4 g /dl
12,0 14,0
Leukosit
: 6560 /uL
5 000- 10 000
Trombosit
Hematokrit
: 34.6 %
36- 42
Eritrosit
: 4.69 juta/uL
RINGKASAN(RESUME)
Laki laki 60 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit perut menjalar ke
punggung sejak 2 hari SMRS. Sakit terus menerus dan menjalar ke punggung.Sejak seminggu
SMRS,pasien mengeluh mual terus,tidak disertai muntah dan juga kembung.Pasien mengeluh
sakit ulu hati sejak seminggu yang lalu,membaik setelah makan.Pusing dan lemas ada.Setelah
masuk ke rumah sakit,dan dipasang NGT,produksi NGT terdapat darah segar.BAK anyanganyangan dan terasa sakit sejak 1 minggu lalu,namun tidak ada darah.
6 bulan SMRS pasien pernah BAB hitam sebanyak 3 kali,keras berbau busuk dan disertai lendir.
Berat badan pasien menurun.Pada pemeriksaan fisik, ada nyeri epigastrium dan nyeri tekan
abdomen.. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Anemia dengan Hb 5.0 g/dL,MCV 65 fL,
MCH 18 pg dan MCHC 28 %.Pada pemeriksaan endoscopy ditemukan gastritis antral,korpus
sedang dan ulkus duodenum forrest III.
DIAGNOSIS KERJA
Ulkus Duodenum + Riwayat Hemel
Gastritis antral, korpus sedang
Dasar diagnosis : Pasien mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati yang menjalar hingga ke
punggung.Sakit perut yang hilang setelah makan khas untuk ulkus duodenum.Dari produksi
NGT ,ada darah dari lambung pasien.Ada riwayat BAB hitam.Dari hasil USG,ditemukan ulkus
duodenum forrest III ,dan gastritis antral,korpus sedang.
Anemia e.c bleeding
Dasar Diagnosis : Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Anemia dengan Hb 5.0 g/dL,MCV
65 fL, MCH 18 pg dan MCHC 28 %.Ada hematemesis dari produksi NGT.
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Hemel e.c PUB
Dasar diagnosis : Pasien mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati,mual,dan terdapat riwayat BAB
hitam 6 bulan lalu.Ada hematemesis dari produksi NGT
Gastritis Erosif
Dasar diagnosis :Pasien mengeluh sakit ulu hati dan mual.Terdapat riwayat BAB hitam 6 bulan
lalu.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Endoscopy
Hasil : Ulkus duodenum Forrest III
Gastritis antral ,korpus sedang
RENCANA PENGELOLAAN
Medika mentosa :
Pantoprazole 2 x 1 mg IV
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV
PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 19 Mei 2014,0800 WIB
S : Perut nyeri awalnya dari kanan atas kemudian ke seluruh perut.Punggung nyeri.BAB
Cair,ampas (+).Perut Kembung. Muntah darah di UGD.
O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
: 88 x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36 C
Mata
: CA +/+ SI -/-
Perut
Kepala
: normocephali
Leher
Thorak/ cor
Pulmo
Rencana endoscopy
P : Rencana endoscopy
Transfusi PRC sehingg Hb > 10 g/dl
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV
Tanggal 24/5/2014
S : BAB kuning
O : Abdomen Nyeri tekan (+)
TD : 100/90
A : Riwayat hemel e.c PUB ,dd/gastritis erosive
TB paru on OAT inf sekunder
HT + HHD
Hipoalbunimea
P : Rencana gastroscopy
Transfusi PRC
Amliodipin 1x 10 mg
Terapi dilanjutkan
Tanggal 26/5/2014
S : BAB kuning
O :EGD : gastritis antral ,korpus sedang
Ukus duodenum (forrest III)
A: Ulkus duodenum + riwayat hemel
Gastritis antral,korpus sedang
TB paru on OAT inf sekunder
HT + HHD
Hipoalbunimea
P : Acc pulang.