Askep CKD Imam
Askep CKD Imam
DISUSUN OLEH :
IMAM FAUZI
3215046
KLATEN
Tanggal
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
Mahasiswa
Nama Mahasiswa
: Imam Fauzi
Tempat Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal Pengkajian
: 1 Februari 2016
Sumber Data
A.
: Tn.S
Umur
:47 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
No. CM
: 084350
Agama
: Islam
Tgl. Masuk RS
: 29 Januari 2016
Ruang
: Melati II
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klien masuk keruangan pada tanggal 29 Januari 2016 dengan keluhan tidak
sadarkan diri dan riwayat mual-muntah serta panas ketika dirumah.
1.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan
Pendengaran
sistem penglihatan.
Tidak ada gangguan
pada
sistem
pendengaran.
4
Pengecap
mampu
membedakan
Penghidu
rasa
aroma
atau bau
Sistem Pernafasan
Respirasi
: 20x/mnt
Kualitas
: reguler/ ireguler/ dangkal/ dalam
Penggunaan O2
: Tidak
Pemeriksaan thorak
- Inspeksi
:Pengembangan dada kiri dan kanan
2.
Sistem Kardiovaskular
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88 menit
CRT (Capillary Refill Time) :< 2 detik.
Pemeriksaan Kardio
Inspeksi
: Tidak tampak penonjolan di daerah jantung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: Batas jantung di SIC 3 kiri redup
Auskultasi
: Suara jantung S1 dan S2
3.
4.
Klien
V : Verbal
1. Tidak ada respon
2. Suara tanpa arti (mengerang)
3. Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)
4. Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
5. Orientasi baik
M : Motorik
1. Tidak ada respon
2. Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,
dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
3. Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
4. Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
5. Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri
6. Mengikuti perintah
5.
Status Gizi
Kategori
< 17.0
Gizi Kurang
Sangat Kurus
17.0 - 18.5
Gizi Kurang
Kurus
18.5 - 25.0
Gizi Baik
Normal
25.0 - 27.0
Gizi Lebih
Gemuk
> 27.0
Gizi Lebih
sumber : Departemen Kesehatan RI
Sangat Gemuk
2) Biokimia
HB : 13, 2g/dl (29/1/2016)
3) Clinical Sign
Klien tampak lemah dan tampak kurus
4) Diet
Pola makan :
a. Sebelum dirawat : 2-3 x/sehari
b. Selama dirawat : 2-3 x/sehari
Nafsu makan : a.Sebelum dirawat : Baik.
b.Selama dirawat : menurun, klien mengatakan hanya
makan sedikit dari porsi makan RS.
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
:Tidak tampak penonjolan, simetris
- Auskultasi
:Peristaltik 15x/menit.
- Perkusi
:Tidak terdapat pembesaran hepar, lambung
6.
5
7
5
Keterangan :
0 = Tidak ada gerakan
= Kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan
1
gerak
2 = Otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan
= Gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak
3
bisa terhadap tahanan pemeriksa
= Gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan
4
dapat melawan gaya berat
5 = Gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa
Kemampuan ADLs (Activity dependency of daily living)
(menggunakan kode 1= independen, 2= butuh bantuan, 3= dependen)
1
2
3
Mandi
Berpakain
Makan
Berdandan
Toileting
Ket : Klien mengtakan masih lemas dan susah untuk melakukan perawatan
diri secara mandiri. Selama dirawat di RS ADLs dibantu. Klien
mengatakan dibantu dalam melakukan kegiatan mandi selain itu klien
dapat melakukan secara mandiri.
7.
8.
9.
Sistem Integumen
Turgor kulit
:Baik.
Pressure Ulce
:Tidak terdapat Pressure Ulce
Edema
: tidak ada edema
Personal hygiene
: 1-2 x/hari
Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada keluhan dalam hubungan seksual.
Akseptor KB : (Ya/ tidak)
Kegiatan seksual teratur : Ya/Tidak
Sistem Eliminasi
a.
Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/ hari
Konstipasi
Diare
b) Karakteristik feses
Keadaan
: lunak
Warna
: kuning
Bau
: khas
Bladder
a) Inkotienensia : pasien tidak mengalami inkontinensia
b) Frekuensi BAK : 4x / perhari.
c) Karaktersitik Urin : kuning jernih
d) Nyeri /kesulitan terbakar/ kesulitan BAK : klien mengatakan dalam
b.
D.
Total : 1840cc
b.
Output
Urine : 900cc
IWL : 15/kgBB/jam
=15ccx50kgBB
= 750cc
Feses :200-cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah :- cc
Total : 1850cc
Balance cairan
Input output :
= 2400cc 1520cc
= 880cc
Total -10 cc
T
c.
d.
Discharge Planning
a. Olah raga ringan secara teratur.
b. Anjurkan untuk memperbaiki pola makan
c. Menganjurkan keluarga untu mendukung kesehatan klien
10
DATA PENUNJANG
29 Januari 2016
PEMERIKSAA
N
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eritrisot
Trombosit
Hematokrit
Paket Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Bun
HASIL
RUJUKAN
SATUAN
13,2
10,1
4,45
207
37,6
14.0-18.0
4.00-11.00
4.50-5.50
150-450
42.0-52.0
g/dl
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
Vol%
277,0
9,04
115,0
136,0-145,0
3,5-5,1
98,0-107,0
mmol/L
mmol/L
mmol/L
277,0
9,04
129,4
17-43
0.90-1.30
7-18
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Rut
Dosis
terapi
NaCl
Furosemid
Ceftriaxon
e
IV
20 tpm
IV
2x20mg
IV
3x1g
Oral
3x500mg
Oral
3x0,4mg
e
CaCo3
Asam
Folat
11
ANALISA DATA
N
o
1
Data
DS:
Klien
mengatakan
Etiologi
Problem
Agens cedera
Nyeri akut
biologis
klien
mengatakan
nyerinya
muncul
sering
terutama
saat bergerak
Q
klien
mengatakan
nyerinya
seperti
klien
mengatakan
nyerinya
dibagian
klien
mengatakan
skala
nyerinya 5
T
klien
mengatakan
nyerinya
hilang
12
timbul
DO:
TTV
- TD: 110/80 mmHg
- RR: 20x/mnt
- Nadi: 88x/mnt
- Suhu: 36,60C
DS: Klien mengatakan
Krisis situasi
Ansietas
Penyakit ginjal
Risiko ketidak
(CKD)
efektifan perfusi
DS:
Klien mengatakan sakit
pada dpinggangnya
Klien juga mengatakan
ginjal
fungsi
ginjal
(CKD).
DO:
Ureum : 277,0 mg/dl
Creatinin : 9,04 mg/dl
Bun : 129,4 mg/dl
DS:
Klien mengtakan masih
lemas dan susah untuk
melakukan perawatan
diri secara mandiri
(mandi)
DO:
Klien terlihat lemas dan
pemenuhan kebutuhan
mandi klien dibantu
Kelemahan dan
Defisit perawatan
nyeri
diri: mandi
13
14
1. RENCANA KEPERAWATAN
3. Diagnosa
2.
Keperawa
6. 7.
Nyeri
4. Tujuan (NOC)
tan
akut b.d
13. 14.
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
11. Comfort level
5. Intervensi (NIC)
12. Pain Control
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
18. Anxiety Reduction
15
situasional
15.
keperawatan selama 1x
pertemuan diharapkan
cemas terkontrol dengan
kriteria hasil :
17. Anxiety control
16
24. 25.
Defisit perawatan
Hasil
laboratorium
(Ureum,
Creatinin,
BUN,
AL,
dan
hemoglobin) dalam rentang normal
Tidak terdapat mual-muntah
26. Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ... jam
diharapkan
pemenuhan
ADLs pasien baik, dengan
kriteria hasil:
27. Self Care: Bathing
Klien mampu mandi dengan
dibantu keluarga/perawat
Tubuh klien bersih
17
30.
29.
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama : Senin, 1 Januari 2016
31.
32.
33.
Implementasi
34.
N
36.
1
J
37. 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
0
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
38.
presipitasi
2. Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari
39.
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tentang teknik
non
farmakologi:
napas
40.
dalam
dan
distraksi
0
(massage)
4. Memberikan
informasi
tentang
nyeri
seperti
penyebab
nyeri,
berapa
41. nyeri akan berkurang lama
dan
antisipasi ketidaknyamanan
42. dari prosedur
5. Memonitor TTV
43.
1
Evaluasi
(SOAP)
46.
45.
S:
P :
klien
nyerinya
35.
P
56.
mengatakan
sering
muncul
57.
mengatakan
58.
Q :
klien
59.
R :
klien
mengatakan
60.
pinggang
49.
S :
klien
mengatakan
61.
T :
62.
klien
mengatakan
63.
18
51.
44.
Klien dan
keluarga mengatakan
64.
65.
nonfarmakologi tarik
napas dalam dan
66.
massage
52.
-
O:
Klien mampu mengungkapkan
nyeri baik verbal dan non
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
manajemen nyeri
nonfarmakologi yg diajarkan,
TTV dalam batas normal.
55.
P:
Lanjutkan
74.
I
intervensi
1,2,3,5
75.
2
76. 1. Bina
hubungan
saling
83.
S:
percaya dengan pasien.
1
84.
Klien
2. Kaji tingkat kecemasan dan
reaksi fisik pada tingkat
mengatakan cemasnya
kecemasan
(tachicardia,
77.
berkurang
tachypnea, ekspresi cemas
non verbal)
85.
Klien
3. Jelaskan seluruh prosedur
78.
mengatakan bersedia
tindakan kepada klien dan
perasaan
yang
mungkin
untuk dilakukan HD
muncul pada saat melakukan
79.
86. O:
tindakan.
1
4. Sediakan aktivitas (berdoa) - Cemas klien berkurang
untuk
menurunkan - Nadi: 88x/mnt
ketegangan
87. A: Masalah teratasi
80. 5. Bantu
pasien
untuk
mengidentifikasi situasi yang 88. Klien bersedia untuk dilakukan
menciptakan cemas.
HD
81. 6. Instruksikan pasien untuk
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
20
menggunakan
teknik
relaksasi (napas dalam).
89.
P: Hentikan intervensi
90.
98.
82.
99.
3
100. 1. Memberikan
obat
sesuai
kondisi klien berdasarkan
1
advise dokter
108.
109.
101.
I
112.
S:
113.
Klien dan
keluarga mengatakan
124.
yang diberikan
114.
110.
103.
111.
2. Memonitor keefektifan obat
yang diberikan
104.
3. Memonitor tanda dan gejala
terkait
kondisi
kesehatan
klien saat ini
105.
123.
102.
122.
Klien dan
125.
keluarga paham
tentang kondisi
kesehatannya saat ini
115.
O:
116.
Klien dan
126.
I
keluarga terlihat
106.
21
107.
1
perawat
117.
Tidak terdapat
Kondisi klien
terlihat lemas
119.
A: Masalah
tertasi sebagian
120.
Klien dan
keluarga paham
tentang obat yang
diberikan, tidak ada
ESO
121.
127.
4
128. 1. Memonitor
kemandirian
perawatan diri klien
1
2. Menyediakan perlengkapan
mandi
dan
gosok
gigi
disamping tempat tidur klien
129.
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3
130.
S:
131.
138.
Keluarga klien
mengatakan akan
139.
selalu menyediakan
22
perlengkapan mandi
dan gosok gigi untuk
140.
I
klien
132.
O:
133.
Keluarga klien
terlihat kooperatif
134.
Klien tampak
A: masalah
teratasi sebagian
136.
Keluarga klien
P: Lanjutkan
intervensi 1,2, 3
141.
142.
143.
144.
23
145.
146.
147.
148.
149.
150.
CATATAN PERKEMBANGAN
151.
Hari Kedua : Selasa, 2 Januari 2016
152.
153.
154.
Implementasi
155.
N
157.
1
J
158. 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
0
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
159.
presipitasi
2. Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari
160.
ketidaknyamanan
3. Mengevaluasi tentang teknik
non
farmakologi:
napas
161.
dalam
dan
distraksi
0
(massage)
4. Memonitor TTV
Evaluasi
(SOAP)
166.
167. P :
nyerinya
S:
klien
156.
177.
mengatakan
sering
muncul
178.
mengatakan
179.
klien
180.
klien
mengatakan
181.
pinggang
170. S :
klien
mengatakan
182.
24
162.
163.
171. T :
164.
183.
klien
mengatakan
172.
Klien dan
keluarga mengatakan
165.
184.
185.
186.
nyeri nonfarmakologi
(tarik napas dalam dan
187.
188.
173. O:
-
189.
190.
191.
25
TTV
192.
o
o
o
o
TD: 120/80mmHg
Nadi: 80x/mnt
RR: 21x/mnt
Suhu 36,80C
193.
194.
195.
I
nonfarmakologi yg diajarkan,
TTV dalam batas normal.
176. P:
Lanjutkan
intervensi
1,2,3,4
196.
2
197. 1. Memberikan
obat
sesuai
kondisi klien berdasarkan
1
advise dokter
205.
206.
198.
209.
S:
210.
Klien dan
keluarga mengatakan
219.
199.
218.
220.
yang diberikan
211.
O:
221.
26
200.
207.
208.
2. Memonitor keefektifan obat
201.
yang diberikan
3. Memonitor tanda dan gejala
terkait
kondisi
kesehatan
202.
klien saat ini
212.
keluarga terlihat
paham tentang apa
yang sudah dijelaskan
perawat
213.
203.
Klien dan
Tidak terdapat
204.
1
214.
Kondisi klien
A: Masalah
tertasi sebagian
216.
Klien dan
keluarga paham
tentang obat yang
diberikan, tidak ada
ESO
217.
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3
27
222.
3
223. 1. Memonitor
kemandirian
perawatan diri klien
1
2. Menyediakan perlengkapan
mandi
dan
gosok
gigi
disamping tempat tidur klien
224.
225.
S:
226.
Keluarga klien
mengatakan akan
235.
236.
selalu menyediakan
perlengkapan mandi
237.
238.
Keluarga dan
O:
230.
Keluarga klien
terlihat kooperatif
231.
Klien tampak
A: masalah
teratasi sebagian
28
233.
Keluarga klien
P: Lanjutkan
intervensi 1,2, 3
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
251.
250.
Hari Ketiga: Rabu, 3 Januari 2016
CATATAN PERKEMBANGAN
252.
253.
N
254.
J
255.
Implementasi
256.
Evaluasi
(SOAP)
257.
P
29
258.
1
263.
264.
1
265.
266.
267. P :
nyerinya
S:
klien
278.
mengatakan
sering
muncul
279.
mengatakan
280.
klien
281.
269. R :
klien
mengatakan
282.
pinggang
270. S :
klien
mengatakan
283.
284.
klien
mengatakan
285.
Klien dan
keluarga mengatakan
286.
287.
30
nyeri nonfarmakologi
(tarik napas dalam dan
288.
289.
273.
274. O:
-
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
I
31
nonfarmakologi yg diajarkan,
TTV dalam batas normal.
277. P:
Lanjutkan
intervensi
1,2,3,4
297.
2
298. 1. Memberikan
obat
sesuai
kondisi klien berdasarkan
1
advise dokter
306.
307.
299.
310.
S:
311.
Klien dan
keluarga mengatakan
308.
301.
309.
2. Memonitor keefektifan obat
yang diberikan
302.
3. Memonitor tanda dan gejala
terkait
kondisi
kesehatan
klien saat ini
303.
321.
yang diberikan
312.
O:
313.
Klien dan
322.
I
keluarga terlihat
paham tentang apa
yang sudah dijelaskan
perawat
314.
304.
320.
300.
319.
Tidak terdapat
32
305.
1
315.
Kondisi klien
A: Masalah
tertasi sebagian
317.
Klien dan
keluarga paham
tentang obat yang
diberikan, tidak ada
ESO
318.
323.
3
324. 1. Memonitor
kemandirian
perawatan diri klien
1
2. Menyediakan perlengkapan
mandi
dan
gosok
gigi
disamping tempat tidur klien
325.
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3
326.
S:
327.
336.
Keluarga klien
mengatakan akan
337.
selalu menyediakan
perlengkapan mandi
338.
339.
Keluarga dan
33
O:
331.
Keluarga klien
terlihat kooperatif
332.
Klien tampak
A: masalah
teratasi sebagian
334.
Keluarga klien
P: Lanjutkan
intervensi 1,2, 3
34
340.
35