BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Ruangan / Kamar
Tanggal Masuk
Tanggal pemeriksaan

: Tn. M
: 64 Tahun
: Laki-laki
: pegawai swasta
: RT 2 Sogo Dusun I Kumpeh
: Paru / Kelas III
: Rabu, 06 februari 2016
: 09 Februari 2016

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan sesak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak yang memberat sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Awalnya sesak sudah dirasakan sejak lebih dari 2 bulan
terakhir. Sesak yang dirasakan pasien tidak dipengaruhi oleh posisi, sesak
awal nya dirasakan memberat bila aktivitas, 2 minggu ini sesak juga
dirasakan saat istirahat. Terbangun malam hari akibat sesak (+).Pasien juga
mengeluh batuk sejak

2 bulan sebelum masuk Rumah sakit. Batuk

awalnya tidak berdahak. Sejak 5 hari terakhir batuk menjadi berdahak,

kental, dahak berwarna putih. Demam (-), nyeri tenggorokan (-). Buang air
kecil normal, nyeri BAK (-).Pasien memiliki riwayat perokok aktif sejak
10 tahun, namun sudah berhenti dalam 1 bulan ini.
3.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat asma (-)
Riwayat Tuberkulosis (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat darah tinggi (+)

4. Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat sakit yang sama dalam keluarga tidak ada
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM(-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat sakit paru-paru (-)
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Keadaan sakit
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Tinggi/BB
Status gizi

: Sedang
: Tampak sakit sedang
: Kompos mentis, GCS 15 (E4, M5, V6)
: 140/90 mmHg
: 57 x/menit
: 20 x/menit
: 36,7 C
: TB : 168, BB : 59 kg
:

59 : : IMT 20,9
(1,68)

Sianosis (-), dispeneu (+), dehidrasi (-), edema umum (-),

Cara berbaring
: normal.
Kulit
:
Warna sawo, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), pertumbuhan rambut
(+) merata, warna hitam dan tidak mudah dicabut, keringat/ kelembapan
normal, turgor baik, ikterus (-), lapisan lemak normal, edema (-)
Kelenjar
:
Pembesaran kelenjar submandibula (-), submental (-), jugularis superior
(-), jugularis interna (-)
Kepala
:
Normochepal, ekspresi muka normal, simetris, nyeri tekan syaraf (-),
deformitas (-)
Mata :
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil
kanan & kiri isokor, d 3 mm,
Telinga :
Tidak ada deformitas, fungsi pendengaran baik, tidak ada sekret, nyeri (-)
Hidung :
Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), rinore (-), pembesaran konka
(-), perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik.
Mulut dan faring :
4

Sariawan (-), tonsil T1-T1, gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil
(-), bau pernapasan khas (-), disfagia (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP
kaku kuduk (-)
Paru-paru
- Inspeksi

5-2 cm H2O,

: pigeon chest, tidak ada gerakan paru yang

tertinggal, otot bantu pernafasan (-), pelebaran sela iga (-), hipertrofi
otot pernafasan (-)
- Palpasi
: Simetris kanan dan kiri, nyeri tekan (-), vokal
fremitus normal
- Perkusi
- Auskultasi

: Sonor kanan dan kiri

: Vesikuler (+/+) di kedua lapangan paru, wheezing

(+/+), ronki (-/-)

Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari ICS V linea midclavicula sinistra,
intensitas kuat angkat, thrill (-).
- Perkusi
:
Batas kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : ICS II linia parasternalis sinistra
Batas Kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis Sinistra
- Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi
: Simetris, sikatrik (-), vena kolateral (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi
: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hati limpa ginjal : tidak
teraba.
- Perkusi
: Timpani
Punggung
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : vocal fremitus normal kanan dan kiri
- Perkusi : sonor kanan dan kiri
- Auskultasi : Rhonki (-/-) wheezing (+/+)
- Gerakan : simetris
5

- Nyeri ketok CVA : tidak ada

Ekstremitas
- Superior

: deformitas (-), sianosis (-), edem (-), palmar eritem (-),

ujung jari pucat (-), CRT < 2 detik, gerakan keduanya aktif, reflex
fisiologis normal, reflex patologis tidak ada.
- Inferior

: deformitas (-), sianosis (-), pucat (-), nyeri (-), edem (-/-),

gerakan keduanya aktif, reflex fisiologis normal, reflex patologis tidak

ada.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Penunjang di Rumah Sakit Raden Mattaher
Darah Rutin (6-2-2016)
1.
WBC
: 19,1 103/mm3 (3,5-10)
RBC
: 4,94 106/mm3 (3,80- 5,80)
HGB
: 14,5 g/dl % (11,0-16,5)
HCT
: 45,1 % (35-50)
3
3
PLT: 261 10 /mm (150-450)
PCT
: .199 %
GDS
: 133 mg/dl
Darah rutin (10- 2 2016)
WBC
: 12,0 103/mm3 (3,5-10)
RBC
: 4,02 106/mm3 (3,80- 5,80)
HGB
: 12,3 g/dl % (11,0-16,5)
HCT
: 43,3 % (35-50)
3
3
PLT: 393 10 /mm (150-450)
PCT
: .276 %
2. Radiologi

2.5 Diagnosis Kerja

PPOK eksaserbasi akut
2.6 Diagnosis Banding
- Asma bronkial
- Gagal jantung kronis
- SOPT
Kriteria
Timbul usia muda
Sakit mendadak
Riwayat merokok
Riwayat atopi
Sesak dan mengi berulang
Batuk kronik berdahak
Hiperaktivitas bronkus
Revesibilitas bronkus

ASMA
++
++
+/++
+++
+
+++
++

PPOK
+++
+
+
++
+
-

SOPT
+
+
+
+/-

2.7 Pemeriksaan yang Dianjurkan

-

Spirometri (vep1 <75%)

2.8 Tatalaksana
1. Non-medikamentosa
- Bed rest
2. Medikamentosa
IVFD RL 20 gtt/menit + drip aminofilin / 8 jam
Oksigen nassal (2-4L)
Nebulizer (ventolin+flexotide)
Inj. Dexametason 3x1 amp
7

Inj. Gentamicine 2 x 8 mg
- PO :
o Salbutamol 3 x 2
o N Acetyle Cysteine 2 x 1 cap
2.9 Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam