Anda di halaman 1dari 13

FORMULIR

Nama Jalan :
RT :
Kelurahan :
RW :
Kecamatan :

Titik Kontrol (STA+)


No

Denah :

Awal

Akhir

Ukuran
Jalan
(Meter)
L

Hirarki Jalan
Ateri
Primer

Lokal

Lingkungan

FORMULIR SURVEI KEGIATAN JALAN


Tanggal :
Pensurvei :

Jenis Eksisting Jalan


Tanah
Aspal
Rigid
(Paving) (Lentur)
(Beton)

Aspal
Menipis

Kondisi Eksisting Jalan


Drainase
Berlubang
Ada
Tidak

Aksesibilitas
Tinggi

Rendah

Kebisingan
Tinggi

Rendah

Ket. (foto)

FORMULIR SURVEI KEGIATAN D

RT :
RW :

Titik Kontrol (STA+)


No

Denah :

Awal

Akhir

Ketersediaan
Ada

Tidak Ada

Hirarki
Primer

SURVEI KEGIATAN DRAINASE

Kelurahan :
Kecamatan :

Hirarki
Sekunder

Jenis
Tersier

Terbuka

Tertutup

Jenis
Bahan

Ket(Foto)

FORMULIR SURVEI KEGIATAN SANITASI


Nama Jalan :
RT :
RW :

Kelurahan :
Kecamatan :

Titik Kontrol (STA+)


No

Denah :

Awal

Akhir

Ketersediaan
Ada

Tidak Ada

Pengelolaan Limbah Lingkungan


Septic
Bidang
tank
Resapan

ATAN SANITASI

laan Limbah Lingkungan


Jaringan
Pempipaan air
limbah

Jenis
Bahan

Ket(Foto)

FORMULIR SURVEI KEGIATAN PERSAM


Nama Jalan :
RT :
RW :

Kelurahan :
Kecamatan :

Titik Kontrol (STA+)


No

Denah :

Awal

Akhir

Ketersediaan
Ada

Tidak Ada

Jenis Pengelolaan Sampah


Dibakar

Dikumpulkan

GIATAN PERSAMPAHAN

nis Pengelolaan Sampah


Dijadiin Pumpuk
Ditimbun
Kompos

TPS

TPA

Ket(Foto)

FORMULIR SURVEI KEGIATAN AIR BERSIH


Nama Jalan :
RT :
RW :

Kelurahan :
Kecamatan :

Titik Kontrol (STA+)


No

Denah :

Awal

Akhir

Ketersediaan
Ada

Tidak Ada

Jenis Penggunaan Air Bersih


Sumur

PDAM

Mata air

BERSIH

an Air Bersih
Sungai

Ket(Foto)

FORMULIR SURVEI KEGIATAN SARANA


Nama Jalan :
RT :
RW :

Kelurahan :
Kecamatan :

Titik Kontrol (STA+)


No
Sarana
Sarana
Sarana
Sarana
Sarana

Pendidikan
Kesehatan
Peribadatan
Perdagangan
Rekreasi

Denah :

Awal

Akhir

Ketersediaan
Ada

Tidak

SARANA

Ket(Foto)