LAPORAN JAGA

24 Desember 2015

Identitas

Nama : Ny. Z
Umur : 30 tahun
Pndidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan: IRT
Alamat :jl. Tuanku Tambusai
RM
:333524
Nama Suami: Tn. I
Umur : 30 th
Pndidikan : SMA

Keluhan Utama

Seorang pasien masuk kamar bersalin

RSUD kota Dumai pada tanggal 24
Desember 2015 jam 20.30
dengan
keluar Lendir dari jalan lahir sejak jam 4
sore.

RPS

Seorang pasien masuk kamar bersalin RSUD

kota Dumai pada tanggal 24 Desember 2015
jam 20.30 dengan keluar Lendir dari jalan
lahir sejak jam 4 sore.
Riwayat keluar lendir (+), darah (-), air
ketuban (-). Riwayat nyeri pinggang menjalar
keari-ari (+).Pasien sudah bisa merasakan
pergerakan bayi sejak usia kehamilan 4 bulan
HPHT: 10-20 Maret 2015
TTP: 17-27 Desember 2015

RHM : mual (+), Muntah (+), p/v (-)

RHT : Mual(-), Muntah(-), Perdarahan (-)
PNC : Teratur, di bidan dokter.
RPO : vitamin dan susu ibu hamil
RPD : Hipertensi (-), DM (-),
RPK : HT (-), DM (-), alergi (-)
R.Haid : Teratur, Siklus 30 Hari dg masa
perdarahan + 6 hari
RKB : Suntik 3 bulan

Riwayat Kehamilan

G4P2A1H2
Hamil pertama : tahun 2005, laki-laki,
PN, BB3100 gram
Hamil kedua : tahun 2007, laki-laki, PN,
BB 3600 gram
Hamil ketiga : tahun 2015, keguguran
Hamil keempat: hamil sekarang

Status Generalis

KU : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frek nafas : 18x/menit
Suhu : 36,5C
TB : 158 cm
BB : 60
BBSH : +48 kg
Gizi : Baik

Pemeriksaan Fisik

Kepala
: CA -/-, SI -/Leher
: Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
: DBN
Ekstremitas : Edema - - -

Status Obstetrikus

Muka : Chloasma gravidarum (-)

Mammae : Hiperpigmentasi areola (+)
Abdomen

Inspeksi: Membesar, linea nigra (+), striae (+)

L1 : Massa Lunak Bokong
L2 : Bagian lebar janin di kanan pu-ka
L3 : Massa Melenting Kepala
L4 : Divergen

TFU : 32 cm
TBJ : 3100 gram
HIS : Teraba, Frekuensi : 2x/10m , Durasi: 20s , kekuatan :Sedang
DJJ : 144x/menit tidak teratur
Genitalia eks : v/u tenang

Pemeriksaan Genitalia

VT
Panggul dalam

Promontorium : tidak teraba

Line terminalis : teraba 1/3
Sakrum : cekung
Spina iskiadika : tidak menonjol
Arkus pubis : >900
Os koksigis : bisa digerakkan

Porsio

Pembukaan : 2 Cm
Penipisan : 20%
Konsistensi : sedang
Arah sumbu : posterior

VT
Janin :

Presentasi : Kepala
Situs : UUK
Station : H 1
Posisi : arah Kanan
Depan
Ketuban : utuh

Pemeriksaan Laboratorium
24 Desember 2015
Hemoglobin : 12,0 g/dL
Leukosit
: 15900/l
Trombosit
: 257.000/l
LED
: 25 mm/Jam
CT
: 3 menit
BT
: 3 menit
GDP
: 81 mg/dL

Resume

Wanita hamil usia 30 tahun jam 20.30

dengan keluar Lendir dari jalan lahir.
Dengan hasil pemeriksaan TFU 32 cm,
DJJ 144x/m tidak teratur, pembukaan 2
cm.
Pemeriksaan lab Hb 12,0 g/dL, leukosit
15,900, GDS 72 mg/dL

Diagnosis

Diagnosis Kerja

G4P2A1H2 Gravid aterm 37-38minggu +

Inpartu kala 1 Fase laten, janin hidup
tunggal intra uteri presentasi kepala UUK
Kanan depan H1

Penatalaksanaan

Rencana

Observasi TTV dan DJJ

Observasi untuk partus normal

Terapi

IVFD RL 20 Tpm
Inj. Cefotaksim 1gram/12jam

Prognosis

Bonam

Follow up
Tanggal 25 desember
S : pasien melahirkan jam 04.30, bayi laki-laki, BB 2900 gram, a/s 5/7. plasenta
kesan tidak lengkap.
O : TD : 120/80. N: 84x/m, RR : 18x/m, S= 36,4 oC
A: P3A1H1 + post partum
P : obat oral, USG

Cefadroxil 2x1
Methyl ergometrin 3x1
Asam mefenamat 3x1
Laktafit 3x1

Tanggal 26 desember
S : Nyeri perut (+), perdarahan (-), mobilisasi (+)
O : TD : 120/80. N: 84x/m, RR : 18x/m, S= 36,5 oC. Hasil USG terdapat sisa plasenta
ukuran (4,3cm x 2,20 cm x 4,76 cm)
A: P3A1H3 + post partum hr1 + plasenta rest
P : obat oral

Cefadroxil 2x1
Methyl ergometrin 3x1
Asam mefenamat 3x1
Laktafit 3x1