LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. F

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 36 tahun

Alamat

: babakan

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama

: Islam

Suku

: jawa

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar oleh keluarga karena
mengamuk dan marah-marah sejak 2 bulan terahir, pasien juga memukul oraang,
merusak barang-barang dan membakar sajadah. Menurut pengakuan pasien
kenapa bisa sampai dibawa ke rumah sakit karena membakar baju bekas yang
diberikan tetangganya. Menurut pasien baju yang diberikan itu membuat dirinya
tidak nyaman dan membuat perilakunya berubah. Pasien merasa baju itu sengaja
diberikan tetangganya untuk merusak dirinya, sehingga pasien membakar baju itu.
Pasien membakar baju yang diberikan tetanggannya di masjid. Pasien mengaku
membakar baju karena mendengar suara ghaib yang menyuruhnya membakar baju
tersebut di mesjid. Setelah membakar baju pasien kaget kenapa orang berdatangan
1

ke mesjid dan ada mobil didepan mesjid yang membawanya. Pasien merasa suara
ghaib tersebut sengaja menyuruhnya membakar baju di mesjid kemudian
menyuruh orang lain untuk datang ke mesjid dan membawanya.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami gangguan jiwa mulai dari tahun 2013 tapi keluarga tidak
bersedia dirawat.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
E. Riwayat Pengobatan
Inj Lodomer, inj valdimex, serequel
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Setelah itu pasien tidak
melanjutkan lagi pendidikan ke perguruan tinggi.
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan
sosial yang baik dengan tetangga.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan
2. Riwayat masa bayi
Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
3. Riwayat masa kanak-kanak

Normal
4. Masa Remaja
Normal
5. Masa Dewasa
Banyak bicara sendiri, bernyanyi sendiri, keluyuran, mengganggu orang
lain, mengamuk.

I. Riwayat Keluarga

M. Ramli

Nilawati

Keterangan gambar:
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki

III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum : Pasien terlihat rapi, sesuai umur

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas

: 19 x/i

Frekuensi Nadi

: 83 x/i

Temperatur

: 36,8C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+),

3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum
1. Penampilan

: Laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan

: Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek

: appropriate

2. Mood

: hipotomik

3. Emosi

Arus

Pengendalian : Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
Arus
Kontinuitas

: Baik

: Baik
: Baik

D. Pikiran
1. Proses pikir

Asosiasi longgar

: (-)

Berfikir tidak logis : (+)

2. Bentuk pikir

Neologisme

: (-)

Inkoheren

: (-)

3. Isi pikir

Cukup ide

: (+)

Keyakinan palsu

: (+)

Waham
1) Waham bizarre

: (-)

2) Waham tersistematisasi

: (-)

3) Waham somatik

: (-)

4) Waham nihilistic

: (-)

5) Waham kemiskinan

: (-)

6) Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (-)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

Waham curiga

: (+)

Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (+)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (-)

Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Halusinasi auditorik

: (+)
6

Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktorik

2. Ilusi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Kurang

3. Orientasi

Diri
Tempat
Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat

Seketika
Jangka pendek
Jangka panjang

: Baik
: Cukup
: Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Disfungsi general karena adanya waham dan

halusinasi
H. Tilikan (Insight)
T1: Merasa dirinya tidak sakit
I. Judgement : Terganggu

V. RESUME
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
karena mengamuk dan marah-marah sejak 2 bulan terahir, pasien juga memukul
oraang, merusak barang-barang dan membakar sajadah. Menurut pengakuan
pasien kenapa bisa sampai dibawa ke rumah sakit jiwa karena membakar baju
bekas yang diberikan tetangganya. Menurut pasien baju yang diberikan itu
membuat dirinya tidak nyaman dan membuat perilakunya berubah. Pasien merasa
baju itu sengaja diberikan tetangganya untuk merusak dirinya, sehingga pasien
membakar baju itu. Pasien membakar baju yang diberikan tetanggannya di masjid.
Pasien mengaku membakar baju karena mendengar suara ghaib yang
menyuruhnya membakar baju tersebut di mesjid. Setelah membakar baju pasien
kaget kenapa orang berdatangan ke mesjid dan ada mobil didepan mesjid yang
membawanya. Pasien merasa suara ghaib tersebut sengaja menyuruhnya
membakar baju di mesjid kemudian menyuruh orang lain untuk datang ke mesjid
dan membawanya.
Status mental pasien : penampilan: laki-laki sesuai usia, kurang rapi. Afek:
sesuai, Mood: hipotimik, pembicaraan : Logorhea (+), kontinuitas (baik), arus :
(baik). isi pikir : waham curiga (+). Proses pikir: koheren, Halusinasi auditorik:
(+), halusinasi visual (-), ilusi (-), Insight T1, Judgement terganggu.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Tidak ada data

8

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Pasien tidak dijenguk keluarga

Axis V

: GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
Seroquel XR tablet 1 x 400 mg
Depakote ER 1 x 500 mg
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII.PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam