TEPAT PASIEN TEPAT SISI TEPAT

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

TINDAKAN GIGI INVASIF

Nomor Dokumen
Nomor Revisi
Halaman
.............................
00
1/3
Tanggal Terbit
Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama
...........................

PENGERTIAN

Dr. Bambang Wibowo, SpOG

NIP. 196108201988121001
Merupakan 5 (lima) langkah untuk memastikan pasien yang
tepat akan mendapatkan tindakan yang sesuai pada sisi yang
tepat, dengan melakukan :
1. Indentifikasi pasien secara tepat
2. Memastikan Persetujuan Tindakan (Informed Consent)
telah dilakukan
penandaan

3. Melakukan

pada

lokasi

operasi

pada

Odontogram
4. Melakukan Time Out
5. Memastikan Dokumen Hasil Pemeriksaan Penunjang yang

TUJUAN

sesuai telah tersedia

Tindakan Gigi dan Mulut adalah tindakan invasif atau tindakan

non invasif pada gigi

Untuk memastikan pasien yang akan mendapatkan tindakan
infasiv gigi

KEBIJAKAN

akan mendapatkan tindakan yang sesuai pada sisi

yang tepat
RSUP Dr. Kariadi memastikan pasien yang tepat untuk mendapatkan
tindakan yang sesuai pada lokasi yang benar (SK Direktur Utama
HK.00.01/I.IV.493/2012 tentang Kebijakan Penerapan Keselamatan
Pasien di RSUP Dr. Kariadi dalam hal Identifikasi Pasien)

PROSEDUR

Sebelum melakukan setiap tindakan infasiv gigi, lakukan lima

langkah sebagai berikut :

1. Lakukan proses identifikasi pasien secara benar

2. Cek kelengkapan Informed Consent pada

Lembar

Persetujuan Tindakan dan konfirmasikan kepada pasien

jenis, lokasi & sisi serta tindakan yang yang akan dilakukan
3. Beri penandaan lokasi tindakan pada Odontogram
4. Verifikasikan hasil pemeriksaan penunjang telah tersedia
dan benar untuk pasien yang bersangkutan
Hasil pemeriksaan penunjang yang relevan harus
dilihat dan dikonfirmasi kebenarannya dengan
identitas pasien

5. Lakukan Time Out

Jedakan kegiatan sejenak untuk melakukan verifikasi
terakhir (final) sebagai Tim Time Out atau sebagai Time
Out oleh Operator Tunggal

i. Team Tim Out merupakan bagian dari Surgical

Safety Check List

ii. Time Out oleh Operator Tunggal setidaknya

a.
b.
c.
d.
e.

melakukan verifikasi final terhadap:

Identitas Pasien
Prosedur yang akan dilakukan
Lokasi dan Sisi operasi
Persetujuan pasien
Ketersediaan peralatan yang akan diperlukan pada

saat tindakan
Apabila terdapat diskrepansi dari setiap langkah diatas,
aktivitas harus dihentikan sampai dengan diskrepansi dapat

diatasi
Dalam kondisi emergensi, dimanan penundaan aktivitas klinis
akan mempengaruhi keselamatan dan hasil tindakan, ke lima
langkah tersebut sebisa mungkin harus dilakukan

UNIT TERKAIT

Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Jantung
Instalasi Radiologi
Instalasi Laboratorium
Instalasi Rawat Intensif

SURGICAL SAFETY CHECKLIST :

STANDAR

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

Nomor Dokumen
Nomor Revisi
Halaman
.............................
00
1/4
Tanggal Terbit
Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama

PROSEDUR
OPERASIONAL

...........................

PENGERTIAN

Dr. Bambang Wibowo, SpOG

NIP. 196108201988121001
Sign In adalah suatu langkah langkah penilaian kesiapan
tindakan operasi yang dilakukan sebelum induksi anestesi

(Before induction of anesthesia)

Time Out adalah suatu langkah langkah kegiatan melakukan
verifikasi final terhadap tindakan pasien di kamar operasi sebelum

insisi kulit (Before skin incision)

Sign Out adalah suatu langkah langkah kegiatan menilai
kelengkapan tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar

operasi (Before patient leaves operating room)

Lembar ini berada di halaman kedua dari Lembar Verifikasi dan
Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi dan merupakan

TUJUAN

bagian dari rekam medis.

Sebagai panduan untuk melakukan

penilaian

kesiapan

dan

kelengkapan tindakan operasi di kamar operasi untuk menjamin

KEBIJAKAN

keselamatan pasien operasi.

RSUP Dr. Kariadi memastikan pasien yang tepat untuk mendapatkan
tindakan bedah atau prosedur infasif pada lokasi yang benar (SK
Direktur Utama HK.00.01/I.IV.493/2012 tentang Kebijakan Penerapan
Keselamatan Pasien di RSUP Dr. Kariadi dalam hal Identifikasi
Pasien)

PROSEDUR

SIGN IN
1. Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh
dokter anestesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum
pasien diinduksi.
2. Lakukan konfirmasi kepada pasien kebenaran : identitas pasien,
lokasi operasi , prosedur dan apakah pasien sudah memberikan
persetujuan dalam lembar informed consent.
Apabila ada yang belum terkonfirmasi, segera lakukan dan beri
tanda centang ( ) pada kotak Ya.
3. Periksa area operasi sudahkah diberi penandaan operasi
(marking) kalau sudah beri centang ( ) kotak Ya.
Apabila penandaan operasi tidak dapat diaterapkan, beri tanda
centang kotak Tidak dapat dierapkan.
4. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin anesthesia dan
obat obat anesthesia sudah di-cek dan lengkap?
Apabila belum segera cek dan lengkapi, dan beri tanda centang
( ) kotak Ya apabila sudah dicek dan lengkap.
5. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah alat pulse
oximeter pasien sudah terpasang dan berfungsi?
Bila tidak berfungsi segera lakukan penggantian dan centang ( )
kotak Ya apabila sudah terpasang dan berfungsi
6. Tanyakan kepada pasien apakah ada riwayat alergi pada
pasien?
Apabila tidak ada beri tanda centang ( ) pada kotak Tidak dan
apabila ada beri tanda centang ( ) pada kotak Ya dan tuliskan
nama obat atau bahan yang menyebabkan pasien alergi
7. Tanyakan kepada dokter anestesi adakah resiko aspirasi atau
kesulitan pada jalan nafas pada pasien?
Apabila tidak beri tanda centang ( ) pada kotak Tidak.
Apabila Ya maka beri tanda centang () pada kotak Ya dan
peralatan bantu nafas harus tersedia.
8. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada risiko perdarahan
lebih dar 500 ml (atau lebih dari 7ml / kg pada anak)?
Apabila tidak, beri centang ( ) kotak Tidak.
Apabila Ya maka beri tanda centang ( ) pada kotak Ya dan harus
sudah disiapkan akses intra vena dan harus sudah ada rencana
pemberian cairan.

PROSEDUR

TIME OUT
1. Time Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang
yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum insisi dilakukan.
2. Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi
untuk menyebutkan nama dan perannya masing-masing. Beri
tanda ( ) pada kolom apabila sudah dilakukan
3. Lakukan konfirmasi kepada dokter operator tentang nama
pasien, nama prosedur dan lokasi operasi.
Berikan tanda ( ) apabila sudah sesuai
4. Tanyakan apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 60 menit
sebelum operasi.
Beri tanda ( ) pada kolom Ya bila sudah diberikan dan beri tanda (
) pada kolom tidak dapat diterapkan.
5. Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk
mengantisipasi kejadian kritis pada pasien kepada :
Dokter Operator:
a. Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi
jika terjadi hal kritis atau sesuatu tidak diinginkan apabila
terjadi pada pasien?
Dokter operator menjawab kemungkinan kesulitan yang akan
terjadi dan beri tanda ( ) pada kolom Ya bila sudah
dipersiapkan tindakan antisipasi.
b. Tanyakan berapa estimasi lama operasi? Tuliskan perkiraan
waktu dan beri tanda ( ) pada kolom Ya.
c. Tanyakan perkiraan kehilangan darah pada pasien dan
tuliskan perkiraan kehilangan darah dan beri tanda ( ) pada
kolom Ya bila langkah antisipasi kehilangan darah sudah
dilakukan.
Tim Anesthesi
a. Tanyakan apakah terdapat hal penting tentang kondisi pasien
yang perlu diperhatikan? Beri tanda ( ) pada kolom Ya apabila
pasien memerlukan perhatian khusus dan sudah dilakukan
langkah antisipasi oleh dokter anestesi.

Apabila terdapat perbedaan dari kegiatan diatas (Sign in Time Out

dan Sign Out), aktivitas harus dihentikan sampai dengan perbedaan
UNIT TERKAIT

dapat diatasi
Instalasi Bedah Sentral