SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari :

Nama Lengkap

: Alfin Badri

Kelas

: X IPS +

Alamat

: Kute Lengat Pagan

Dengan Ini Mengizinkan Putra/Putri kami untuk mengikuti kegiatan seleksi Pendidikan
Kepramukaan se-kabupaten Aceh Tenggara Tahun 2016 yang di Laksanakan pada
Tanggal 27 s/d 28 Februari 2016 di SMP Negeri 1 Bambel , Aceh tenggara.

Kutacane, 26 Februari 2016

Wali Murid

.......................................

SURAT
PERNYATAAN IJIN
KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: T. Armansyah

Umur

: 51 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Desa Pulonas, Kec. Babussalam

Kab. Aceh Tenggara

Selaku orang tua/wali dari :

Nama Lengkap

: Cut Putri Armalia

Tempat, tanggal lahir

: Kutacane, 12 Juli 1997

Status

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Desa Pulonas, Kec. Babussalam

Kab. Aceh Tenggara

Menyatakan bahwa secara sadar dan ikhlas memberikan ijin untuk mengikuti Learning
Camp di Kampus ITB Bandung mulai tanggal 11 Mei s/d 10 Juni 2015.
Demikian surat ijin kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga.

Kutacane, 09 Mei 2015

Saya yang membuat pernyataan

(T. Armansyah)