Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama

: Ns. Jumari, S.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Latak, 14 September 1990


Agama

: Islam

Alamat

: Perum Cendana Blok C4 No. 06. RT/RW : 002/003. Kel/Desa


Belian Kec. Batam Kota

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :


1)
2)
3)
4)

5)
6)
7)
8)
9)

10)

Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;


Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS / PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS / PNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau;
Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak
Pengangkatan sebagai CPNS;
Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan CPNS dan tidak akan
mengganggu gugat keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar dan atau tidak saya taati.

Tanjungpinang, 24 September 2014


Yang membuat pernyataan,

( Ns. Jumari, S.Kep )